Ⅰ期PVCR加重建術治療脊柱后凸畸形

Ⅰ期PVCR加重建術治療脊柱后凸畸形*楊澤龍1蔣婷2馮大雄3馮剛1

(1. 川北醫學院第二臨床學院.南充市中心醫院骨科；2. 燒傷整形美容科，四川 南充 637000；

3.瀘州醫學院附屬醫院骨科，四川 瀘州 646000)

【摘要】目的總結經后路Ⅰ期全椎體切除(posterior vertebral column resection, PVCR)加重建治療脊柱后凸畸形的經驗。方法回顧性分析我院2008年6月至2012年8月經后路Ⅰ期全椎體切除加重建術治療53例脊柱后突畸形患者的臨床資料。測量手術前、后及隨訪時的Cobb’s角、C7-S1垂線間距離、Frankel分級、Oswestry功能障礙指數(ODI值)。結果隨訪18~36月，平均(26±2.5)月；脊柱后凸Cobb’s 角術前(92.7±18.6)°，術后一周為(21.3±5.2)°，末次隨訪時為(24.1±5.6)°，矯正率77.0%，矯正無明顯丟失(P>0.05)；C7-S1垂線間距離術前(15.3±4.9)mm，術后(3.6±2.3)mm，矯正率76.4%，末次隨訪時為(4.5±2.1)mm，矯正無明顯丟失(P>0.05)；術前伴有神經損傷癥狀者8例，從發生神經癥狀到就診的平均時間(14±7)天，Frankel術前分級：B級2例、C級3例、D級3例，術后末次隨訪都恢復到E級；ODI指數：術前(20.8±5.3)分，末次隨訪(8.8±2.3)分，平均改善率為57.7%。結論PCVR加重建術治療嚴重脊柱后凸畸形安全、有效，其矯形效果滿意、并發癥少、脊髓及神經根減壓充分。

【關鍵詞】脊柱后凸； 截骨術； PVCR； 脊柱重建術

【中圖分類號】R 682.3【文獻標志碼】A

基金項目：國家自然科學基金(81301568)

收稿日期：( 2015-01-17； 編輯： 張文秀)

Treatment of spinal kyphosis with posterior vertebral column in one stageYANG Zelong1，JIANG Ting2，FENG Daxiong3，etal

(1.DepartmentofOrthopaedisSurgery,NanchongCentralHospital,TheSecondClinicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China；2.DepartmentofBurnandPlasticSurgery,NanchongCentralHospital,TheSecondClinicalCollegeofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China；3.DepartmentofOrthopaedisSurgery,TheAffiliatedHospitalofLuzhouMedicalCollege,Luzhou646000,Sichuan,China)

Abstract【】ObjectiveTo evaluate the results and summary the treatment experience of posterior vertebral column resection (PVCR) for spinal kyphosisi in one stage. MethodsThe clinical data of 53 patients who susfered from spinal kyphosis treated with posterior vertebral column resection in one stage were retrospectively analyzed. The Cobb’s Angle, C7-S1 perpendicular distance, Frankel Grade for neurological deficits and Oswestry Disability Index (ODI) were evaluated preoperatively and postoperatively. ResultsThe follow-up time was 18 to 36 months, average 26±2.5 months. The average Cobb’s Angle of spinal kyphosis was (92.7±18.6)° before surgery and (21.3±5.2)° in one week after surgery. The correction rate was 77.0%. The average Cobb’s Angle of spinal kyphosis was (24.1±5.6)° at the final follow-up. The corrected kyphosis was not lost distinctly (P>0.05). The average C7-S1 perpendicular distance was (15.3±4.9)mm before surgery and (3.6±2.3)mm in one week after surgery. The correction rate was 76.4%. The average C7-S1 perpendicular distance was (4.5±2.1)mm at the final follow-up. The corrected kyphosis was not lost distinctly (P>0.05). There are 8 cases with nerve injury symptom before surgery. The average time from appearing nerve injury symptom to treatment was 14±7 days. The Feankel Grading for neurological function were B in 2 cases, C in 3 cases and D in 3 cases preoperatively, and E in 13 cases at the final follow-up. The average Oswestry Disability Index(ODI) was 20.8±5.3 before surgery and 8.8±2.3 at the final follow-up, with an average improvement rate was 57.7%. Conclusion PVCR and reconstruction is a safe and effective way for correction of kyphosis, less complications, spinal and nerve root decompressing sufficiently in the surgical treatment of severe spinal kyphosis.

【Key words】Osteotomy; Kyphosis; PVCR; Spinal reconstruct

脊柱后凸畸形是目前脊柱外科常見病，主要由感染、先天性脊柱畸形、外傷、脊柱手術后遺癥等引起。往往導致患者頑固性疼痛，勞動能力下降或喪失。畸形段脊柱壓迫脊髓和(或)神經根常出現相應的功能障礙，非手術治療難以湊效[1-3]。通常的外科治療術式有Smith-petersen截骨術(Smith-petersen Osteotomy, SPO)、經椎弓根截骨術(Pedicle Subtraction Osteotomy， PSO)等，這些術式各具優缺點和適應征。Suk等[4]報道了單純后路全椎體切除術(posterior vertebral column resection, PVCR)治療嚴重的脊柱后凸畸形，取得了滿意效果。目前該手術方式得到了廣泛應用。我科自2008年至2012年間，有53例患者行PVCR加重建術治療嚴重脊柱后凸畸形，取得較好療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料搜集自2008年6月至2012年8月在我科行PVCR加重建術治療嚴重脊柱后凸畸形患者的臨床資料53例，其中男性33例，女性20例；年齡15~58歲，平均25.6歲。脊柱結核導致的后凸31例，外傷后后凸16例，先天性脊柱后凸5例，巨細胞瘤術后繼發后凸畸形1例。后凸Cob’s角(92.7±18.6)°；C7-S1垂線距離(15.3±4.9)mm；ODI指數評分(20.8±5.3)分；術前有神經損傷癥狀者8例，按 Frankel分級B級2例、C級3例、D級3例。患者后凸畸形主要為胸段及胸腰段，學習工作及生活能力明顯下降甚至喪失，心肺情況滿足手術要求，有明確手術指征。

1.2術前準備除一般手術常規檢查及準備外，所有患者術前都行站立位全脊柱正側位、動力位X片檢查，用于測定Cobb’s角及脊柱柔韌度；核磁共振成像檢查了解脊髓情況；CT三維重建明確畸形骨質情況，肺功能測定評估肺功能情況。

1.3治療方法

1.3.1手術方法患者全麻生效后俯臥于手術床上，胸部、骨盆部墊軟枕。安裝體感誘發電位(Somatosensory evoked potentials, SEP)和運動誘發電位(Motor evoked potentials, MEP)儀監護脊髓情況。無心腦血管疾病等不宜血壓過低患者，在行手術時行控制性降壓以減少出血，血壓最好保持在90/60mmHg左右，不宜過低，以免導致脊髓缺血。經后正中切口行骨膜下剝離，暴露畸形段脊柱，范圍包括棘突、椎板、橫突外緣、上下正常椎體3至4個節段。在擬截骨椎體上下3至4個節段按常規植入椎弓根螺釘，暫不上棒，以免影響后方操作。咬去棘突，用鷹嘴咬骨鉗、骨刀、椎板咬骨鉗等切除畸形椎板、橫突、椎弓及3~5cm左右的肋骨頭，必要時可以切斷肋間神經及血管，但應盡量保護好椎體節段血管，特別是在鄰近T1-4及L1的部位，以免發生脊髓缺血壞死而引發嚴重后果。然后在一側安裝金屬棒臨時穩定脊柱，再從另一側切除前方的椎體及與畸形椎體相鄰的上下椎間盤和軟骨終板，單側切除困難時，可兩側進行，術中應注意保護胸膜及椎體側方大血管。椎體截骨時若前縱韌帶及椎體前部骨質與周圍軟組織嚴重粘連攣縮，不必將其切除干凈，只需將其多處橫行切斷松解，使其“懸浮”即可，椎體截除節段不超過一個半椎體。截骨完畢后，雙側安置根據后凸弧度預彎的固定棒，再在兩側交替加壓，逐漸矯正畸形至滿意，矯形過程中應密切監測SEP及MEP，嚴防矯枉過正和脊髓損傷。選擇合適直徑及長度的鈦網，取自體骨或異體骨重建脊柱，并在鈦網周圍及椎旁大量植骨。注意脊髓可以短縮長度不超過25mm[5]，鈦網不能過長或過短，本文的經驗是寧短勿長，以免發生脊髓損傷。

1.3.2術后處理所有患者術前半小時及術后24小時常規使用抗生素預防感染，維持水電解質平衡，必要時輸血，血漿引流管留置48~72小時。術后第一天開始四肢主被動活動，第三天可適當坐位并逐漸過渡到站立和行走，具體下床時間及活動量以患者能忍受程度而定，下床時需佩戴支具至術后3~6個月。

1.4臨床觀察隨訪及評價術后1周、3月、6月、9月、12月行X片檢查并測量Cob’s角、C7-S1垂線距離并評估Frankel分級、ODI值，之后每半年復查一次。對于交通不便者在當地復查X片寄回并電話隨訪，有神經受損癥狀者均需到本科室隨訪檢查。隨訪時間18~36個月，平均(26±2.5)月，無1例失訪。

2結果

2.1一般情況患者的手術時間3至6小時，平均4.5小時；術中出血1550至4000ml，平均(2400±1600)ml；無硬膜破裂，無大血管及脊髓損傷。所有患者植骨均骨性愈合，無內固定物松動及斷釘現象。

2.2手術并發癥有1例患者出現切口感染，未取出內固定物，經清創引流及抗感染治療后痊愈。

2.3X片測量結果及Frankel分級、ODI值 脊柱后凸Cob’s角術前(92.7±18.6)°，術后一周為(21.3±5.2)°，矯正率77.0%，手術效果良好(P<0.05)，末次隨訪時為(24.1±5.6)°，矯正無明顯丟失(P>0.05)；C7-S1垂線間距離術前(15.3±4.9)mm，術后(3.6±2.3)mm，矯正率76.4%，手術效果良好(P<0.05)，末次隨訪時為(4.5±2.1)mm，矯正無明顯丟失(P>0.05)；術前伴有神經損傷癥狀者8例，從發生神經癥狀到就診的平均時間為(14±7)天，Frankel術前分級：B級2例、C級3例、D級3例，術后末次隨訪都恢復到E級；ODI指數：術前(20.8±5.3)分，末次隨訪(8.8±2.3)分，平均改善率為57.7%，手術前后差異顯著(P<0.001)，見表1，圖1。

表1　53例患者手術前后各指標比較 ± s)

圖1女患者，56歲，T8-T11結核性后凸畸形

Figure 1Tuberculous kyphosis patients, 56- year-old female. The Cobb’s Angle was 80° before surgery

注：術前cobb角80°(a)；術后1周Cobb角25°(b)。

3討論

脊柱嚴重后凸畸形常由先天性脊柱畸形、感染、外傷、脊柱手術后遺癥、腫瘤等引起。以先天性畸形、結核感染及脊柱創傷等未得到及時治療最為常見。后突呈進行性加重，不僅影響外觀和日常行走及勞動等功能，還由于周圍軟組織的粘連攣縮、胸廓變性而使呼吸循環功能受到嚴重影響。傳統的外科治療有Smith-petersen截骨術(Smith-petersen Osteotomy, SPO)、脊柱后方多節段V形截骨術、經椎弓根截骨術(Pedicle Subtraction Osteotomy， PSO)等。它們各有適應征及優缺點。SPO手術是在脊椎后部截一楔形骨塊，經對合矯形后增大腰椎前凸，從而代償脊柱上部的后凸畸形。但是其截骨面接觸面積小，極不穩定，脊柱矯形后椎體間無法骨性接觸，前中柱的穩定性被破壞，可導致后柱骨融合延遲甚至內固定失敗，在矯形時容易發生椎體前方血管撕裂造成大血管損傷而危及生命，大血管損傷率約30%，病死率為8%~13%，目前該手術方式已經很少使用。脊柱后方多節段V形截骨術是在SPO的基礎上進行改良，該手術以后凸頂點為中心做脊柱后部5~7節段楔形截骨，當多點截骨面對合時，脊柱后凸畸形得以矯正，多適用于胸段，方法相對安全，但它和SPO相似，穩定欠佳。PSO 手術是通過切除后凸畸形椎的椎板、椎弓根、同時呈“V”形切除前方椎體，后方閉合矯形后前中柱的骨性接觸而使后凸畸形得到矯正。PSO手術主要適用于脊柱后凸位置較低的有明顯的角狀畸形，不適于僵硬的長圓形彎曲。

PVCR是目前治療嚴重脊柱畸形非常有效的手術方式，手術不僅切除了畸形椎體并重建脊柱的前中柱，而且可以同時矯正矢狀面和冠狀面上的畸形[6-10]。其手術矯形效果好、殘留畸形小、矯形不易丟失、能矯正伴隨的旋轉及輕度側彎畸形；同時因其不經胸腔，幾乎不干擾呼吸循環功能，相對傳統手術而言具有手術并發癥及風險相對較低等優點。但PVCR加重建手術可能發生一系列嚴重的并發癥，因此，為了減少其并發癥，須注意如下事項，①因手術時間及出血量與感染存在著密切關系[12]，同時也為了降低手術風險及并發癥，減少術中出血，手術時需進行控制性降壓，及時嚴密止血。控制血壓在90/60mmHg左右，不宜過低，以免導致脊髓缺血損傷。②對于脊柱畸形融合僵硬患者，植入椎弓根螺釘后不需急于上棒，待切除畸形椎體后方附件結構后再上臨時固定棒，以免影響手術操作。截骨長度原則上不超過一個半椎體，以免發生脊髓過分壓縮或鈦網過長，使重建段脊柱血供不足而發生骨性融合失敗。③椎體截骨時若前縱韌帶及椎體前部骨質與周圍軟組織嚴重粘連攣縮，不必將其切除干凈，只需將其多處橫行切斷松解，使其“懸浮”即可，這樣并不會明顯影響矯形效果。④術中應盡量保護脊髓血供，特別是在鄰近T1-4及L1的部位，這些部位是脊髓血液供應相對較差的地方，以免發生脊髓缺血壞死而引發嚴重后果。術后若發現神經損傷癥狀，不必急于再次手術探查，一般在2周到3月多數患者會逐漸恢復，需積極行神經營養、對癥治療。但是，一旦術后出現進行性神經損傷癥狀，則需及時手術探查，以免因血腫或內固定物移位等導致脊髓神經長期受壓壞死。⑤脊髓難以承受牽拉應力，可以短縮不超過25mm，故重建時應寧短勿長，避免矯枉過正。同時在手術過程中，特別是撐開矯形時要密切注意SEP、MEP情況。⑥植骨重建時需在鈦網周圍及后外側方足量植骨，以保證比較高的融合率。

PVCR加重建手術是一項風險高和創傷比較大的手術方式。盡管我們在手術中注意了上述事項，但仍然難以避免一些手術并發癥的發生。因此，手術前的綜合評估和準備、手術適應征的準確把握、手術方案及預備方案的周密制定、術前與患方的充分溝通、術中嚴格規范操作都是減少手術風險的必要措施。

4結論

PCVR加重建術治療嚴重脊柱后凸畸形安全、有效，其矯形效果滿意、并發癥少、脊髓及神經根減壓充分，是治療嚴重脊柱后凸畸形行之有效的方法。

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