careHPV初篩及TCT分流法在新疆宮頸癌篩查中的應用

careHPV初篩及TCT分流法在新疆宮頸癌篩查中的應用

帕提曼·米吉提, 唐努爾·阿布力米提， 古扎麗努爾·阿不力孜， 李華

(新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院婦外五科， 烏魯木齊830011)

摘要：目的探討careHPV DNA初篩及細胞學檢查分流在新疆宮頸癌篩查中的應用價值。方法對和田墨玉縣6 000例女性進行careHPV及國產薄層液基細胞學檢測，對任一一項結果陽性者召回行陰道鏡檢查及宮頸多點活檢。分別對careHPV初篩、薄層液基細胞學分流及薄層液基細胞學初篩、careHPV分流2種方法進行診斷性試驗評價，采用病理學為診斷金標準，計算出每種檢查方法的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。結果以careHPV為初篩、薄層液基細胞學為分流的篩查方法AUC值為0.743，高于以細胞學初篩、HPV分流法。結論careHPV初篩、細胞學分流法在新疆農村地區(qū)婦女宮頸癌篩查中有較好的應用前景。

關鍵詞：宮頸癌； 篩查； careHPV； TCT； 分流

中圖分類號：R737.33文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.04.001

[收稿日期：2014-11-23]

基金項目：國家自然科學基金 (81160247)

作者簡介：唐努爾·阿布力米提(1982-)，女(維吾爾族)，碩士,主治醫(yī)師，研究方向：宮頸癌研究。

基金項目：國家自然科學基金 (81160247)

作者簡介：張璐(1985-)，女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：婦科腫瘤。

Study on TCT split-flow for HPV positive method on Xinjiang

cervical cancer screening

Patiman Mijiti, Tangnuer Abulimiti, Guzalnur Abliz, LI Hua

(DepartmentofGynecologyV,AffiliatedTumorHospital,XinjiangMedicalUniversity,

Urumqi830011,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the clinical value of TCT split-flow for HPV positive method on Xinjiang cervical cancer screening project. MethodsColposcopy and cervical biopsy were given to the women with positive result of the careHPV test and Thinprep test. Diagnostic evaluation was conducted to detect the sensitivity, specificity, predictive positive value and predictive negative value and the AUC. Diagnostic value was compared by ROC curve and analyzed by SPSS19.0 software. ResultsIt showed better value for the test of TCT split-flow for HPV positive result than HPV split-flow for TCT positive method, with their AUC 0.743 and 0.680 respectively. ConclusionsSplit-flow by TCT after screening by careHPV method showed high diagnostic value in Xinjiang cervical cancer screening.

Key words: cervical cancer; screen; careHPV; TCT; split-flow

宮頸癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一, 據WHO 2012年數據顯示, 約有26.6萬人因宮頸癌死亡，占所有女性腫瘤死亡人數的7.5%。中國2012年宮頸癌的發(fā)病率為62/10萬，死亡率為30/10萬[1]。在2009年召開的中國宮頸癌防控高峰研討會上的專家報告稱近20 a，我國宮頸癌發(fā)病率及死亡率均有所上升，農村地區(qū)上升幅度明顯高于城市[2]。子宮頸癌在中國依然是婦女的主要衛(wèi)生問題之一。

細胞學檢測技術從巴氏涂片到后來發(fā)明的薄層液基細胞學技術(LBC)用于宮頸癌篩查對子宮頸癌的防治做出了重要的貢獻，但其仍然存在特異度高、敏感性較低的缺點[3]。1999 年， 歐洲學者Walboomers等[4]確定了 HPV 是全球宮頸癌發(fā)生的必要因素。正是這樣一個偉大的發(fā)現，使宮頸癌病因得以揭開， 為HPV/DNA 的診斷性檢測手段快速發(fā)現宮頸癌奠定了基礎。2005 年 WHO 發(fā)表聲明稱，有充足的證據表明：HPV DNA 檢測可作為宮頸癌的初篩手段， 并可以降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率[5]。將薄層液基細胞學和HPV DNA檢測(HC2)相結合，可顯著提高識別子宮頸癌高度病變的靈敏度和特異度，大大降低假陰性率。該組合被認為是篩查子宮頸癌的最佳方法，但存在的唯一問題是做一次檢測需要花費500多元人民幣，其只適合經濟發(fā)達的國家和地區(qū)[6]。2009年，由比爾及梅林達·蓋茨基金會資助的、適合于發(fā)展中國家和地區(qū)的 HPV 快速篩查技術 (careHPV) 在中國獲得成功，為發(fā)展中國家和地區(qū)宮頸癌的早診早治提供了行之有效的手段[7]。

新疆是中國宮頸癌高發(fā)區(qū)之一，新疆維吾爾族宮頸癌發(fā)病率在全國少數民族中居第一位。新疆維吾爾族宮頸癌發(fā)病率及死亡率明顯高于生活在同一個環(huán)境的其他民族，其死亡率在全國少數民族中居第一位，患者中以農牧民為主。此外，新疆婦女普查工作滯后、婦女社會地位低、南疆地區(qū)維吾爾族婦女對宮頸癌的認識不足等問題普遍存在[8-9]。

本研究對宮頸癌高發(fā)區(qū)新疆和田地區(qū)墨玉縣6 000例婦女使用careHPV初篩、TCT分流法與TCT初篩、HPV分流法進行分析比較，擬探討更適合于新疆農村地區(qū)婦女宮頸癌普查工作的可靠有效的篩查方法。

1資料與方法

1.1研究對象根據新疆和田地區(qū)墨玉縣地理位置、經濟水平的不同選擇墨玉鎮(zhèn)、扎瓦鄉(xiāng)、雅瓦鄉(xiāng)、喀爾賽鄉(xiāng)及奎雅鄉(xiāng)4個鄉(xiāng)1個鎮(zhèn)共6 000例婦女參加此次篩查研究，6 000例婦女均進行了careHPV檢測與薄層液基細胞學檢測。納入標準：(1)年齡21～60歲的已婚婦女；(2)無子宮切除史,無婦科惡性腫瘤病史；(3)無心血管系統、呼吸系統、消化系統重大疾病史，(4)無臨床可疑的懷孕征象(妊娠試驗陰性，沒有停經的婦女停經史<5 w)，孕婦妊娠結束8 w以后，知情同意。篩查時處于月經期，待經期完全結束1 d后參加。知情同意書為漢文，研究項目組成員向所有女性用維吾爾文詳細介紹此次篩查的具體內容及篩查的意義、篩查所用的方法，包括篩查結果陽性后行陰道鏡檢查及宮頸活檢，女性完全理解并自愿加入后簽署同意書。本研究已通過新疆醫(yī)科大學倫理委員會的審核，并保證對研究中涉及的個人隱私信息加以保密。

1.2方法

1.2.1careHPV檢測采用德國凱杰公司的 careHPV Test技術(圖1)，該技術基于HPV DNA 檢測金標準二代雜交捕獲技術，并引入磁珠捕獲方法，采用專利全長8 000個堿基對的RNA混合雞尾酒探針，利用核酸雜交和信號放大及化學發(fā)光方法，在分子水平對14 種高危HPV 亞型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66 和68 型進行檢測，無需基因擴增，快速準確。已獲得歐盟CE和中國SFDA認證。標本采集方法：婦檢醫(yī)師將Qiangen宮頸刷頂到宮頸口逆時針旋轉6～8圈后將刷子頭放入緩沖液中。將標本交給專門實驗技術員進行記錄并存放，在標本收集后1～3 d完成檢測。

圖1　careHPV Test設備

1.2.2液基細胞學檢查使用泰普生物科學(中國)有限公司的液基產品。 標本采集方法：待careHPV結果回報后，將結果陽性的婦女召回行液基細胞學檢查。將標本刷插入宮頸口逆時針方向轉6～8圈后將刷頭放入到保存液中，定期運往新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院進行檢測。

1.2.3陰道鏡檢查將所有HPV陽性(包括TCT≥ASC-US及TCT正常)及TCT陽性的婦女(包括HPV陽性與HPV陰性)再次召回帶入陰道鏡室進行檢測，留取陰道鏡圖像。如果陰道鏡結果異常，在病變最嚴重區(qū)域取活檢；如陰道鏡結果正常，在宮頸 4 個象限進行活檢；陰道鏡檢查不滿意者則行宮頸管內刮除術。將活檢組織放入10%中性緩沖福爾馬林固定后放入冰箱內存放，定期運往新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院進行檢測。

1.3統計學處理本研究中對careHPV初篩、薄層液基細胞學分流及TCT初篩、careHPV分流的方法進行診斷性試驗評價，采用病理學為診斷金標準，計算出檢查方法的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值。 另外,運用受試者工作特征曲線(Receiver Poerationg Characteristics, ROC)及曲線下面積(Areas Under the Curve,AUC)，曲線下面積越大，越接近1.0，篩查試驗的準確性越高;越接近0.5，篩查試驗的準確性越低;等于0.5時，無診斷價值。ROC曲線下面積的計算采用了SPSS19.0統計軟件。

2結果

2.1careHPV初篩、TCT分流檢測結果評價6 000例婦女行careHPV檢測，陽性者505例，陽性檢出率為8.42%，HPV陽性婦女中TCT結果陽性(≥ASC-US)者197例，初篩后的陽性檢出率為3.28%，將所有careHPV陽性者召回進行陰道鏡檢查，505例婦女中有495例婦女接受陰道鏡檢查，隨訪率為98.02%。495例婦女在陰道鏡下接受宮頸多點活檢的病理結果：慢性宮頸炎340例，宮頸上皮內瘤變1級(CIN1)47例，宮頸上皮內瘤變2級(CIN2)45例，宮頸上皮內瘤變3級(CIN3)52例，鱗癌9例，腺癌2例。在HPV陽性且接受陰道鏡檢查的495例婦女中病理結果陽性108例(≥CIN2)，陰性387例(包括CIN1與慢性宮頸炎)，TCT陽性197例，陰性298例(表1)。以HPV為初篩、TCT分流的檢測方法靈敏度與特異度度分別為77.8%與70.8%，陽性預測值為42.6%，陰性預測值為91.9%，ROC曲線下面積為0.743(95%CI：0.690～0.795，P<0.001)(圖2)。

表1　HPV初篩、TCT分流檢測結果評價結果/例

2.2TCT初篩、HPV分流檢測結果評價TCT結果陽性者共271例，陽性檢出率為4.52%，TCT陽性者中HPV陽性者198例，初篩后的陽性檢出率為3.30%。271例婦女中有266例接受陰道鏡檢查，隨訪率為98.15%。266例接受陰道鏡檢查及宮頸多點活檢的婦女中有1例病理結果為宮頸結核，將其剔除，265例婦女活檢病理結果：慢性宮頸炎149例，宮頸上皮內瘤變1級(CIN1)31例，宮頸上皮內瘤變2級(CIN2)28例，宮頸上皮內瘤變3級(CIN3)46例，鱗癌9例，腺癌2例。在TCT陽性且接受陰道鏡的265例婦女中病理結果陽性85例(≥CIN2)，陰性180例(包括CIN1與慢性宮頸炎)，而HPV陽性197例，陰性68例(表2)。以TCT為初篩、HPV分流的檢測方法靈敏度與特異度度分別為98.8%與37.2%，陽性預測值為42.6%，陰性預測值為98.5%，ROC曲線下面積為0.680(95%CI：0.617～0.743，P<0.001)(圖3)。

圖2　HPV陽性TCT分流ROC曲線圖

2.32種分流診斷方法ROC曲線下面積比較通過對2種檢測方法的進行先后順序排列，即對本研究人群先進行HPV檢測，對HPV陽性者再行TCT檢測，得出該檢測方法的靈敏度和特異度分別為77.8%與70.8%；而先行TCT檢測，對TCT陽性的人群再行HPV分流時所得的靈敏度較高，為98.8%，而特異度較TCT分流明顯降低為37.2%。通過比較兩者的曲線下面積時可以得出先以HPV檢測為初篩方法、陽性者再以TCT分流所得的診斷價值高于TCT初篩、HPV分流的診斷價值，AUV分別為0.743與0.680(表3)。

表2　TCT陽性中HPV分流檢測結果評價/例

圖3　TCT陽性HPV分流ROC曲線圖

方法靈敏度/%特異度/%陽性預測值/%陰性預測值/%ROC曲線面積標準誤PROC面積95%置信區(qū)間HPV分流98.837.242.698.50.6800.032<0.0010.617～0.743TCT分流77.870.842.691.90.7430.027<0.0010.690～0.795

3討論

子宮頸癌是全世界婦女第二大常見惡性腫瘤，嚴重危害著婦女的身心健康。子宮頸癌病因清楚，早期發(fā)現及早期治療的技術成熟，而且有多種診斷和治療方案，可供經濟社會發(fā)展水平不同的地區(qū)選用，因此子宮頸癌具有良好的控制前景[10]。

已建立了篩查制度的發(fā)達國家和一些發(fā)展中國家的流行病學資料顯示，發(fā)達國家開展的有組織的、 以細胞學和 HPV 檢查方法為主的子宮頸癌篩查計劃已經顯著降低子宮頸癌的發(fā)病率和死亡率，這一點已經達成共識[11]。國際上，還將晚期子宮頸癌及由此所致死亡視為醫(yī)療可及性和健康公平性失效的指標[12]。 因而，優(yōu)先實行子宮頸癌防治的公共衛(wèi)生措施反映了政府與社會對于女性尤其是中年婦女社會作用的重視和肯定，也折射出一個國家與社會的文明和進步程度[13]。

HPV與宮頸癌和癌前病變的發(fā)生、發(fā)展及預后有著密切的關系。由于 HPV 不能在體外培養(yǎng),加之血清學試驗又不能區(qū)別近期和遠期感染，且受其準確性的限制,因此HPV感染的診斷完全依賴于臨床標本中HPV-DNA的檢測。第二代雜交捕獲試驗 (HC2)是美國Digene公司發(fā)展的目前美國FDA惟一批準的可在臨床使用的一種檢測HPV DNA技術[14]。但這種技術價格昂貴，設備復雜，較難在欠發(fā)達地區(qū)推廣。2003年PATH(Seattle，WA，USA) 在Bill & Melinda Gates基金的資助下開始研發(fā)一種簡單、便宜且快速的HPV DNA檢測方法。因大量研究證明HC2技術更適合于篩查工作中，于是PATH與 QIAGEN Corporation達成一致，以雜交捕獲原理為基礎，開始一同研發(fā)適合于衛(wèi)生資源缺乏地區(qū)的一種新的HPV DNA 檢測方法。 這種新方法被命名為careHPV, 通過信號擴增途徑識別14種HPV型別(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)。這種新技術需要的操作空間只有25 cm×50 cm，不需要電源及流動水資源，由技術人員在2.5 h內可完成測定報告結果。快速的檢測使得婦女的首次篩查與隨訪可在同一天完成[15]。2007年，PATH與中國醫(yī)學科學院腫瘤研究所一同進行了careHPV的第一個臨床可行性研究，研究結果顯示careHPV在截斷值≥0.5時檢出CIN2+的靈敏度和特異度分別為81.4%和82.4%，陽性預測值為14.7%，陰性預測值為19.6%，ROC曲線下面積為0.93，同一研究中HC2法的靈敏度為97.1%，特異度為85.6%，陽性預測值為17.0%，陰性預測值為99.9%，ROC曲線下面積0.96。兩者的靈敏度及ROC曲線下面積比較均無統計學差異[16]。

目前我國在經濟發(fā)達的城市推薦使用的篩查方案是液基細胞學和 HPV 檢測的聯合應用，但是經濟落后的農村地區(qū)顯然不能滿足這2種篩查方法的所需設備和專業(yè)人員的技能的要求。因此，希望能夠摸索出一條適合經濟欠發(fā)達地區(qū)的成功的宮頸癌篩查方案。目前我國農村人口醫(yī)療保障的覆蓋面不超過10% ，絕大多數農村婦女接受醫(yī)療服務都是自費。很顯然，全面推行巴氏涂片對農村婦女來說是不現實的，因此使很多人錯過了早診、早治的機會，而早診、早治可以挽救99%的患者[17]。2008 年 EUROGIN 指南及2009年FIGO會議推薦HPV 檢測作為子宮頸癌初篩方法，采用細胞學方法作為初篩后的分流。

本研究將careHPV與TIB薄層細胞學檢測技術同時應用于宮頸癌篩查工作中，分別用HPV初篩、細胞學分流作為宮頸癌篩查方法以及細胞學作為初篩、HPV作為分流方法，比較2種方法的診斷價值。研究結果表明careHPV作為初篩方法，對HPV陽性者行TCT分流試驗的靈敏度及特異度分別為77.8%與70.8%，而將TCT作為初篩，TCT陽性者行careHPV分流的靈敏度及特異度分別為98.8%與37.2%。2種方法的ROC曲線下面積分別為0.743與0.680，提示HPV初篩、細胞學分流更適用于新疆農村地區(qū)宮頸癌篩查工作。并且，careHPV價格低廉，操作簡單，非常適合在經濟落后地區(qū)大面積的宮頸癌普查，對其結果陽性者進行細胞學分流則可以大大減少行陰道鏡下宮頸活檢的人群數量，再次降低了宮頸癌篩查的成本，同時可提高宮頸癌及癌前病變檢出率。

袁志英[18]對江蘇省984名婦女進行了HPV-DNA聯合宮頸液基細胞學檢查，診斷CIN1級以上病變的敏感度為97.87%，特異度為95.73%。2006年李麗等[19]對新疆和田地區(qū)于田縣883名婦女進行的宮頸癌篩查使用的是超柏氏薄層液基細胞學檢測法 (Autocytology， 簡稱 LCT法)和美國 Digene 公司的第二代雜交捕獲法(HC-Ⅱ ) 進行 HPV DNA 檢測，結果顯示HPV檢測靈敏度為94.12 %，特異度為94.57%，TCT檢測靈敏度為88.24%，特異度為85.33%。本研究的敏感性高于上述文獻結果,而特異度低于上述研究結果，提示能明顯降低漏診率。

作為一種面向低收入國家和地區(qū)的子宮頸癌預防的實用方法，careHPV快速篩查技術被證明是安全、準確、可靠的,同時又能被婦女和保健工作者所接受,這一技術將主要用于子宮頸癌危害較大而資源條件又較差的地區(qū),其擁有廣闊的應用前景,并有望成為資源貧乏地區(qū)公共衛(wèi)生子宮頸癌預防計劃中可負擔的初篩方法。但是,由于其特異度和陽性預測值的限制, 常常會造成不必要的陰道鏡轉診和(或)過度診斷及治療,尤其是在衛(wèi)生資源缺乏的發(fā)展中國家,既浪費衛(wèi)生資源又對婦女的身心造成不必要的傷害[20]。而使用careHPV作為初篩方法、陽性者再以薄層液基細胞學檢測分流則可以大大改善上述不足。本研究認為，選擇以careHPV為初篩、薄層液基細胞學為分流的篩查模式非常適合在新疆醫(yī)療資源缺乏、經濟欠發(fā)達地區(qū)大面積開展，然而這一觀點需要進一步擴大樣本量的篩查試驗再次驗證。

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(本文編輯王艷)

通信作者：古扎麗努爾·阿不力孜，女(維吾爾族)，教授，博士生導師，研究方向：宮頸癌病因及干預研究，E-mail:gzlnr@qq.com。

通信作者：李華，女，副主任醫(yī)師，研究方向：宮頸癌的防治，E-mail:40411629@qq.com。

通信作者：古扎麗努爾·阿不力孜，女(維吾爾族)，教授，博士生導師，研究方向：宮頸癌病因及干預研究，E-mail:gzlnr@qq.com。

通信作者：李華，女，副主任醫(yī)師，研究方向：宮頸癌的防治，E-mail:40411629@qq.com。