腹腔鏡完全腹膜外疝修補術治療腹股溝疝中不同補片固定方式的對比研究

腹腔鏡完全腹膜外疝修補術治療腹股溝疝中不同補片固定方式的對比研究

朱江1, 徐新利2, 張金輝1

(1新疆醫科大學第一附屬醫院肝膽腔鏡外科， 烏魯木齊830054;2烏魯木齊市第一人民醫院普外科， 烏魯木齊830000)

摘要:目的比較不同補片固定方式下，腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(TEP)治療腹股溝疝的臨床療效。方法選取新疆醫科大學第一附屬醫院2012年6月-2014年6月收治的腹股溝疝患者102例為研究對象，患者隨機分為兩組，A 組49例，B組53 例，兩組均給予腹腔鏡完全腹膜外疝修補術治療，A 組給予釘合固定補片，B組給予生物膠固定補片，比較兩組患者的手術時間、術后疼痛、住院時間及疝復發等情況。結果兩組患者手術順利，無中轉開腹的病例，術后B 組的疼痛VAS評分為(0.6±0.3)分，明顯小于A組(P<0.05),差異有統計學意義，兩組患者手術時間、住院天數及復發率無明顯差異(P>0.05)。結論腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術在治療腹股溝疝中使用醫用生物膠固定補片可以避兔損傷重要的神經、血管組織，止血效果好、減輕疼癰，沒有增加手術后疝復發等并發癥的風險，因此適合在腹股溝疝修補術中使用。

關鍵詞:腹股溝疝； 醫用生物膠； 腹腔鏡； 疝補片固定方式

中圖分類號：R61文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.05.020

[收稿日期：2014-11-24]

基金項目：新疆醫科大學第一附屬醫院青年專項基金(2012QN11)

作者簡介：馬風華(1989-)，男，在讀碩士，研究方向：外科學(骨外科)。

A comparative study of different patch fixed way in treatment of inguinal

hernia with laparoscopic totally extraperitoneal

ZHU Jiang1, XU Xinli2, ZHANG Jinhui1

(1DepartmentofHepatobiliaryHysteroscopicSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalof

XinjingMedicalUniversity,Urumqi830054,China;2DepartmentofGeneralSurgery,

FirstPeople′sHospital,Urumqi830000;China)

Abstract:Objective: To study the clinical curative effect with different patch fixed way in laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) hernia repair treamenting inguinal hernia. MethodsIn the first affiliated hospital of xinjiang medical university, between Jun 2012 and Jun 2014， 102 cases of inguinal hernia patients were performed. As the research object, the patients were randomly divided into two groups, 49 cases in group A and 53 cases in group B, two groups were treamented with laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair. Group A was given nail fixed patch, group B was given biogum fixed patch, comparison of two groups patients with operation time, postoperative pain, length of hospital stay, recurrence of hernia, and so on and so forth. ResultsTwo groups of patients with surgery smoothly, no transfer laparotomy cases.The postoperative pain VAS scores was lighter in group B than in group A (P<0.05). There were no significant differences between two groups in operation time, length of hospital stay and recurrence rate (P>0.05). ConclusionsUsed medical biogum to fix the patch in laparoscopic totally extraperitoneal hernia repair in the treatment of inguinal hernia can avoid injury of rabbit important nerves, blood vessels, better stop bleeding, alleviate sore carbuncle, did not increase the risk of complications such as postoperative hernia recurrence, therefore, it was fit for using in the groin hernia repair.

Key words: inguinal hernia; medical biogum; laparoscope; hernia patch fixed way

腹股溝疝是普外科的常見疾病，呈多發趨勢，而目前進行外科的疝修補手術是成人腹股溝疝治療的唯一有效的手段。隨著腹腔鏡技術水平的提高和疝外科學的發展，腹腔鏡下腹股溝疝修補手術已可以在多家醫院開展，利用腹腔鏡在腹膜前間隙用補片修補，覆蓋整個恥骨肌孔，在腹股溝疝修補術中復發率最低[1]。腹腔鏡腹股溝疝修補術主要有: 經腹腔腹膜前修補術(transabdominal preperitoneal prosthesis, TAPP)[2]和全腹膜外修補術(to tally extraperitoneal prosthesis, TEP)[3]。目前外科領域大多數學者認為，如果腹股溝疝的疝環缺損直徑>4 cm，手術中應將補片可靠固定，但是怎樣固定補片，目前仍未有統一意見[4]，釘合方法是腹腔鏡下腹股溝疝修補手術中采用的傳統固定方法，雖然此項技術運用比較成熟，但是存在一些弊端，例如，重要神經和血管損傷的風險，及費用昂貴等問題。隨著新型材料的研究和開發，新型材料的使用日益受到重視[5]，國內外多家醫院對固定補片的方式已進行了許多研究和探索。本研究通過對腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補術中使用不同的補片固定方式的比較，探討傳統固定方式與新型材料固定在臨床效果上有無差異，從而為臨床使用何種固定方式提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料選取新疆醫科大學第一附屬醫院 2012年6月-2014年6月收治的102 例腹股溝疝患者，其中男性87例，女性15例；年齡19～76歲, 平均 62.5歲； 按照中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組2003年修訂稿中的分型法[6]，Ⅰ型18例,Ⅱ型32例,Ⅲ型52例。所有病例均行腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術，并置入巴德3DMAX補片，補片放置好后，將病例隨機分為A組(釘合固定組)和B組(生物膠固定組), A組患者49例，B 組患者53例，兩組患者性別、年齡、病程及疝分型等無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術步驟采用氣管插管全麻, 患者取頭低腳高健側傾斜150～300體位。 Trocar的置入與氣腹的建立：于臍下緣患側做1～1.5 cm 弧形切口, 切開皮膚、皮下直至腹直肌前鞘, 由腹直肌內緣向外掀開腹直肌,鈍性分離至后鞘, 用手指沿腹直肌與后鞘之間向下及外側鈍性分離，在手指引導下分別在臍與恥骨連線中點和平臍水平患側腹直肌外緣各置入一5 mm Trocar。于臍部切口置入一10 mm Trocar，縫合1針防止漏氣，維持氣腹壓力12～14 mmHg。建立完全腹膜外腔隙及分離相關解剖結構。沿腹膜與腹橫筋膜之間先分離恥骨后間隙(Retzius間隙)，先解剖出恥骨聯合，再向外側游離出恥骨梳韌帶(Cooper韌帶),繼續向外側解剖出腹壁下血管，進入腹股溝后間隙(Bogrus間隙),徹底分離此間隙以便于分離疝囊，隨之解剖出精索血管和輸精管。如為直疝剝離疝囊后直接內翻入腹腔。斜疝疝囊較小時可將整個疝囊剝離，于頸部結扎防止內疝形成。疝囊較大且降入陰囊者距內環口約2 cm橫斷疝囊。使用鈍性加銳性分離，將腹膜返折與精索血管和輸精管分離，達到精索腹壁化的效果，直到腹膜返折距內環口大于5 cm, 完全分離并暴露腹膜前間隙。補片的放置：由10 mm Trocar置入中號或大號巴德3DMax補片，補片應完全展開，并覆蓋整個恥骨肌孔，將疝區完全遮蓋,內至恥骨聯合,外至髂前上棘, 下至恥骨梳韌帶，補片的固定：A組使用protack釘 (美國泰科公司)來固定補片,疝釘一般使用5～8枚。B組采用醫用生物膠固定，將生物膠均勻噴灑于補片與腹壁創面之間固定補片，使補片平整貼合于腹壁。直視下消除氣腹，關閉各切口。術后腹股溝區加沙袋，壓迫6～8 h。

1.3療效評價比較兩組患者的手術進行時間、術后術區疼痛評分、平均住院天數及近期疝復發率(術后隨訪6個月)。具體觀察標準如下: (1)手術時間計算：從切皮開始到關閉氣腹、縫合切口所用的時間(min)。(2)術后術區疼痛評價:采用視覺模擬評分法(VAS)評定患者疼痛強度。

2結果

兩組患者手術順利,無中轉及改變其他術式。兩組患者手術時間、平均住院天數及復發率無明顯差異(P>0.05)，兩組術后疼痛評分差異有統計學意義(P<0.05)。 兩組患者術后隨訪6個月，無疝復發病例。A組患者中，4例術后出現術區有隱痛不適并在行走時有大腿根部隱痛牽拉感，未做特殊處理，術后 2～3個月上述癥狀消失。所有病例均未出現使用生物膠后過敏的現象，也沒有發生補片排斥及感染發生，見表1。

表1　兩組患者的指標比較

3討論

當前無張力疝修補是治療成人腹股溝疝的主要方法，腹腔鏡下腹股溝疝修補術作為無張力疝修補術的一種術式，已經被大家廣泛接受，而且多數學者認為TEP術式更符合人體解剖結構，成為腹腔鏡疝修補術式中的最佳首選術式[7]。 1992年Mc Kernan等[3]首次報道了TEP術式，被認為是一種合理并且值得推廣的一種術式。 該術式的原理是通過腹腔鏡技術不經過腹腔解剖出一個足夠大的腹膜前間隙，將補片放置于腹膜外，覆蓋整個恥骨肌孔，所有操作均在腹膜外進行，保持了腹膜的完整性，避免了補片與腹腔內臟器組織的粘連，其理論基礎仍然是“無張力疝修補”原則。

目前多數學者認為TEP術式是腹腔鏡疝修補術式中的最佳首選術式，術中使用人工合成材料補片使疝的復發率明顯降低, 但是對補片的固定方式目前仍未有統一的共識。早期使用的釘合固定方式，存在損傷血管、神經等弊端，造成患者術后慢性神經疼痛可能性較高，但是后期隨著對危險三角及疼痛三角的認識并術中加以注意，仍然不能完全避免術后慢性神經疼痛發生的可能。因此有學者提出免釘合固定方式, 即在術中將補片放置好后，放出腹膜前間隙內CO2氣體, 利用腹內壓的作用使補片平整貼合于腹膜和腹壁之間, 幾分鐘內補片就可通過腹膜和腹壁之間所產生的內源性纖維蛋白固定于腹壁[8]。不釘合固定補片有簡化手術操作和降低出血及慢性疼痛等并發癥發生率的優勢[9]。國外有研究報道術中補片放置后無需固定，并不增加疝復發的發生率[10-11]。免釘固定法，可避免釘合固定引起的血管、神經損傷的風險， 并且最大限度地降低術后的疼痛及牽扯感的發生。 但是此方法大規模推廣仍需進一步考證，必須謹慎使用，特別在疝環直徑較大使用時，應該權衡利弊。目前大多觀點認為腹股溝疝環缺損直徑>4 cm，則應該妥善固定補片。

本研究對TEP術中應用釘合固定補片和醫用膠固定補片進行了對比。術中使用的康派特醫用膠是隨著近期生物化學科學技術的發展所生產出的一種人工合成的有機生物材料，噴灑時可成霧狀，在組織間隙之間擴散性能較好，可均勻噴灑于補片與腹壁創面之間，幾秒鐘即可凝固并可迅速將補片固定于腹壁，發揮止血和封閉粘合固定補片的作用[12]。本研究結果顯示，兩組患者手術時間差異無統計學意義,使用生物膠固定的患者比釘合固定補片的患者，在手術后疼痛感明顯減輕，同時雖然固定方式不同，但并沒有增加補片移位的概率和疝復發率。本研究的結果表明：在腹腔鏡下疝氣修補術中補片，可以在一定程度上減輕術后疼痛，并且避免重要神經、血管的損傷。但是使用生物膠時應注意，必須保持腹膜前解剖剝離的間隙干燥, 因為較少的滲血或滲液均可導致醫用膠噴灑不能直接作用于補片與腹壁的創面，必將影響和減弱醫用膠粘合封閉及止血作用，從而影響補片的固定。國內中老年患者的腹股溝疝的疝環缺損一般比較大，當腹股溝疝環缺損直徑>4 cm ， 更加應該妥善固定補片，用醫用生物膠固定補片可以減少線結所導致的細菌集結點，避免盲視下縫合、疝釘釘合所導致的術后術區疼痛不適，而且費用低廉，因此使用醫用生物膠固定補片適合在腹腔鏡腹股溝疝修補術中使用并值得提倡。

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(本文編輯張巧蓮)

通信作者：田征，男，主任醫師，碩士生導師，研究方向：骨腫瘤及四肢軟組織腫瘤、脊柱疾病。E-mail: tz4363406@126.com。