精液脫落細(xì)胞檢測(cè)在無精子癥中的應(yīng)用價(jià)值*

袁長(zhǎng)巍，曹興午(.北京國(guó)衛(wèi)生殖健康專科醫(yī)院，北京 0008；.衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院男科，北京 0009)

在全國(guó)血液、體液形態(tài)檢驗(yàn)診斷學(xué)術(shù)會(huì)議上，專家大聲疾呼，在充分發(fā)揮現(xiàn)代自動(dòng)化檢驗(yàn)技術(shù)優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，不應(yīng)忽視以傳統(tǒng)人工顯微鏡檢查為主要手段的細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的重要價(jià)值。重高精尖、輕基本功錘煉的傾向已嚴(yán)重阻礙了細(xì)胞形態(tài)學(xué)的研究和發(fā)展。精液脫落細(xì)胞學(xué)在診斷男性不育，評(píng)價(jià)睪丸生殖功能方面有著重要價(jià)值。由于多方面原因使此項(xiàng)檢驗(yàn)和研究長(zhǎng)期處于被忽視和弱化狀態(tài)，幾乎成為“被遺忘的角落”，已經(jīng)成為多數(shù)醫(yī)院檢驗(yàn)科的短板。曹興午教授在顯微鏡下經(jīng)過30余年的不懈努力，為此學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展奠定了夯實(shí)基礎(chǔ)，并進(jìn)一步促進(jìn)了精液脫落細(xì)胞學(xué)在臨床的推廣和應(yīng)用。

1 精液脫落細(xì)胞學(xué)概述

精液中有形成分是睪丸的代謝產(chǎn)物，是直接反映睪丸生殖功能狀況的具體表現(xiàn)，其檢出內(nèi)容主要包括精子形態(tài)學(xué)、生精細(xì)胞學(xué)和非生精細(xì)胞成分3部分，統(tǒng)稱為 “精液脫落細(xì)胞學(xué)”。其細(xì)分可包括精子、生精細(xì)胞(精原細(xì)胞、初級(jí)精母細(xì)胞、次級(jí)精母細(xì)胞、精子細(xì)胞)、粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、線索細(xì)胞、支持細(xì)胞骨架(微管、微絲)、結(jié)晶、細(xì)菌、包涵體及其它有形成分。精液中所有的有形成分，都可以作為考證睪丸生殖功能狀況和病理性損傷的有效指標(biāo)，絕不應(yīng)輕視和忽略任何睪丸的代謝成分，甚至精液中的殘?jiān)紤?yīng)該作為檢測(cè)指標(biāo)[1]。精液脫落細(xì)胞學(xué)的變化是反映睪丸功能損傷的重要標(biāo)志物，雖然多數(shù)實(shí)驗(yàn)室已具備形態(tài)學(xué)檢測(cè)能力，但較精子形態(tài)而言，生精細(xì)胞及非生精細(xì)胞成分的辨別及診斷仍略顯滯后。

2 關(guān)于精液染色方法

關(guān)于精液的染色方法，目前常用的有巴氏染色法、瑞氏-姬姆薩染色法、Shorr染色法、Diff-Quik染色法等。精子形態(tài)學(xué)WHO推薦巴氏染色法，由于巴氏染色法步驟繁多、耗時(shí)較長(zhǎng)、染色配制繁瑣、試劑成本較高，從而限制了該染色方法在實(shí)驗(yàn)室中的常規(guī)應(yīng)用和普及。基于不同染色方法對(duì)精子形態(tài)的影響，各實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)及狀況(準(zhǔn)確性好、穩(wěn)定性高、操作簡(jiǎn)易、試劑成本等因素)選擇合適的染色方法。瑞氏-姬姆薩染色是血液涂片、骨髓涂片及脫落細(xì)胞常用染色方法，是實(shí)驗(yàn)室常備染色劑，簡(jiǎn)單易行，可檢出精液全部有形成分。由于細(xì)胞著色是染料透入被染物并存留其內(nèi)部的一種過程，此過程既有物理吸附作用，又有化學(xué)親和作用。各種細(xì)胞及細(xì)胞的各種成分由于其化學(xué)性質(zhì)不同，對(duì)瑞氏-姬姆薩染色液中酸性染料(曙紅)和堿性染料(亞甲藍(lán))親和力也不一樣。所以細(xì)胞受染后，各類細(xì)胞呈現(xiàn)不同的著色，細(xì)胞顏色都較適中，胞核、胞漿及其中之顆粒顯色較為清晰，從而達(dá)到辨別其形態(tài)特征的目的，其效果要明顯優(yōu)于其它染色方法。

做好精液涂片和正確染色，是精液脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的重要步驟，涂片和染色的質(zhì)量將直接決定檢驗(yàn)結(jié)果，看似簡(jiǎn)單的操作環(huán)節(jié)都至關(guān)重要，不容小覷。無精子癥患者精液標(biāo)本需將全部精液進(jìn)行離心(3 000 r/min，15 min)，棄上清液，將沉淀物充分混勻后，取5～10 μl涂片，干燥后染色。好的精液涂片片膜薄厚適宜，細(xì)胞分布較均勻。粘稠的精液標(biāo)本可適當(dāng)拉薄，避免涂片厚而不均。涂片過厚，沖洗時(shí)容易脫片，還會(huì)造成細(xì)胞間相互重疊，影響著色而不宜分辨。涂片過薄會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)量過少，不利于細(xì)胞計(jì)數(shù)。在進(jìn)行瑞-姬氏染色時(shí)，滴加 A液數(shù)滴于涂片上，并讓染液覆蓋整個(gè)精膜區(qū)，染色1～2 min。依據(jù)精膜區(qū)面積滴加A液，液量要充足，避免染液蒸發(fā)干燥，染料沉于涂片，滴加B液于A液上面(2倍于A液)，用洗耳球吹出微風(fēng)使液面產(chǎn)生漣漪狀使兩液充分混合，染色3～5 min，洗耳吹打液面時(shí)要輕柔，避免用力過猛使液面脫離片膜，液面一定要充分混合，防止著色不均勻；沖洗時(shí)不能先倒掉染液，應(yīng)直接以流水沖洗，以防止有沉渣在標(biāo)本上，水流不宜過大，以防沖掉片膜；干燥后鏡檢，低倍鏡下選擇合適視野，油鏡觀察。

3 關(guān)于“圓形細(xì)胞”

精液中的白細(xì)胞、生精細(xì)胞、前列腺細(xì)胞及泌尿生殖道上皮細(xì)胞統(tǒng)稱為“圓形細(xì)胞”。各類細(xì)胞在未經(jīng)染色狀態(tài)下難以正確分辨，由于精液中細(xì)胞成分較為復(fù)雜，多數(shù)檢測(cè)報(bào)告并未對(duì)精液中的白細(xì)胞、生精細(xì)胞及其它細(xì)胞進(jìn)行有效區(qū)分。檢驗(yàn)人員將精液中的“圓形細(xì)胞”報(bào)告為白細(xì)胞已經(jīng)形成了固有的慣性模式，誤診誤治的同時(shí)也給患者帶來了精神和心理上的負(fù)擔(dān)。精液中各類細(xì)胞的檢出，直接或間接地反映了睪丸生殖功能、感染及免疫狀態(tài)，臨床必須要考慮并給予重視，否則就失去了精液細(xì)胞學(xué)的檢測(cè)意義。可惜檢驗(yàn)人員仍然不進(jìn)行分類，冠冕堂皇以“圓形細(xì)胞”報(bào)告，臨床上如此應(yīng)用，實(shí)在遺憾。明確區(qū)分精液中的各細(xì)胞成分，在臨床治療上起關(guān)鍵作用，同時(shí)也是檢驗(yàn)人員的基本責(zé)任。

精液白細(xì)胞過氧化物酶染色和白細(xì)胞群酶免組化濃度檢測(cè)，是WHO推薦的診斷白細(xì)胞精子癥的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)。采用過氧化物酶染色法，可以用于鑒別精液中多形核白細(xì)胞與不含過氧化物酶的多核精子細(xì)胞，但不能檢測(cè)到已經(jīng)激活并釋放其顆粒的多形核白細(xì)胞和不含有過氧化物酶的白細(xì)胞類型，如淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞[2]。單克隆抗體技術(shù)主要以白細(xì)胞特異性抗原存在為基礎(chǔ)，可區(qū)分淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，但該方法操作復(fù)雜、試劑成本較高，適合標(biāo)準(zhǔn)校正及科研。采用我國(guó)傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)染色方法基礎(chǔ)具備的瑞氏-姬姆薩染色，能清楚地觀察細(xì)胞形態(tài)，并將白細(xì)胞、生精細(xì)胞及其他細(xì)胞有效地區(qū)分開來，但需要一定的細(xì)胞學(xué)基本功和生精細(xì)胞鑒別能力，特別在多核精子細(xì)胞與凋亡或退化的多形核細(xì)胞觀察上極易混淆，應(yīng)加以鑒別。見圖1，2。

圖1 中性粒細(xì)胞(凋亡) 圖2 精子細(xì)胞(凋亡)

精液彈性硬蛋白酶濃度測(cè)定與精液白細(xì)胞(過氧化物酶法檢測(cè))呈良好相關(guān)性，可結(jié)合精液中的白細(xì)胞數(shù)量作為生殖道感染的診斷及愈后監(jiān)測(cè)指標(biāo)。過多的白細(xì)胞可能與感染和精子質(zhì)量下降有關(guān)，應(yīng)進(jìn)一步確定其來源，并進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)以證實(shí)有無附性腺感染的可能。如果診斷為生精細(xì)胞，則根據(jù)主體細(xì)胞的類別進(jìn)行睪丸生殖功能評(píng)估，為分析睪丸損傷病因提供客觀指標(biāo)。精液生精細(xì)胞的檢測(cè)比計(jì)數(shù)白細(xì)胞數(shù)量更有臨床意義，無精子癥患者中，單純提倡過氧化物酶染色并不能解決根本問題。

4 結(jié)合精漿生化作為梗阻性無精子癥(OA)與非梗阻性無精子癥(NOA)的鑒別

由于OA與NOA兩者的病因、病理、診斷、治療及預(yù)后選擇上均不同，故鑒別診斷尤為重要。隨著精液細(xì)胞學(xué)在臨床應(yīng)用的漸趨成熟，為解決上述問題提供了鑒別方法和診斷指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)睪丸內(nèi)精子的發(fā)生、發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

精液中生精細(xì)胞及支持細(xì)胞的檢出是無精子癥鑒別、診斷的有效指標(biāo)。精液中沒有精子并不代表沒有生精細(xì)胞，檢出生精細(xì)胞或支持細(xì)胞則說明輸精管道通暢，病因是由于睪丸生精功能障礙引起。如果精液中未發(fā)現(xiàn)生精細(xì)胞或支持細(xì)胞及支持細(xì)胞骨架成分，則要考慮輸精管道異常或因睪丸生精功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，細(xì)胞脫落枯竭并呈空化期狀況。如果患者睪丸體積、生殖激素水平在正常范圍，則高度懷疑輸精管道異常，便可結(jié)合精液量、pH，精漿果糖及a-葡糖苷酶(NAG)等檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行鑒別及梗阻位置的確定，按筆者擬定圖3所示。精液生精細(xì)胞檢查結(jié)合精漿附屬性腺測(cè)定可鑒別OA和NOA，并可反映睪丸的生精功能，可有效避免對(duì)入體有侵襲性的輸精管造影帶來的不便和痛苦。

圖3 無精子癥實(shí)驗(yàn)診斷流程圖

5 睪丸生殖功能評(píng)估

生精細(xì)胞在健康人精液中按數(shù)量、比例有序排出、常態(tài)脫落，如果生精細(xì)胞脫落的數(shù)量、比例及形態(tài)出現(xiàn)異常，將有可能引起精液質(zhì)量改變，導(dǎo)致不育。根據(jù)生精細(xì)胞的有無、數(shù)量、形態(tài)及其它有形成分的檢測(cè)，可作為衡量睪丸生殖功能的有效指標(biāo)。

5.1 生精細(xì)胞存在異常 在無精子癥精液標(biāo)本中，生精細(xì)胞存在異常對(duì)了解和預(yù)判睪丸生殖功能具有重要意義。根據(jù)生精細(xì)胞檢出數(shù)量的多寡可分為生精細(xì)胞缺乏型和生精細(xì)胞存在型。精液中未檢出生精細(xì)胞(缺乏型)，則要通過其它相關(guān)指標(biāo)進(jìn)一步確定無精子癥類型。精液中的生精細(xì)胞在早期、中期可有少量生精細(xì)胞脫落，精液中的精子數(shù)量正常或減少；隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，睪丸損傷進(jìn)一步發(fā)展，生精細(xì)胞脫落進(jìn)入高峰期，見圖4，圖5，精液中發(fā)現(xiàn)大量凋亡、脹亡的初級(jí)精母細(xì)胞及精子細(xì)胞脫落，精子數(shù)量會(huì)繼續(xù)減少；隨著時(shí)間的再延長(zhǎng)，精子細(xì)胞及精母細(xì)胞的檢出幾率逐漸減少，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)精原細(xì)胞脫落，并出現(xiàn)無精子狀態(tài)，說明睪丸功能出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，生精細(xì)胞脫落進(jìn)入亞空化期；隨著睪丸再進(jìn)一步損傷，生精細(xì)胞脫落進(jìn)入空化期，生精細(xì)胞脫落枯竭，精液中無或偶見形態(tài)欠佳的生精細(xì)胞，最終呈現(xiàn)唯支持細(xì)胞綜合征結(jié)局[3]。生精細(xì)胞的異常脫落是導(dǎo)致成熟精子生成受阻的敏感信號(hào)，生精細(xì)胞的脫落持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，生精細(xì)胞的檢出率就越低，睪丸損傷程度就越重，最終治療的可能性和可行性就越差，提前干預(yù)和控制可有效避免睪丸生精功能的進(jìn)一步損傷。

圖4 生精細(xì)胞大量脫落 圖5 生精細(xì)胞大量脫落

睪丸受到各種不同有害因素的影響，可引發(fā)睪丸生殖功能障礙，導(dǎo)致生精小管中各個(gè)細(xì)胞的生理性改變向病理性發(fā)展[4]。睪丸生殖功能受損必然有一個(gè)過程，由于受損程度、受損時(shí)間及致受損的因素不同，其生精細(xì)胞發(fā)生病理性改變及脫落狀況也不盡相同。生精小管內(nèi)各個(gè)生精細(xì)胞的發(fā)育周期并非均衡一致，對(duì)既往表現(xiàn)為無精子癥的患者，通過精液細(xì)胞學(xué)檢查仍有15.98%的患者檢出精子，考慮有兩方面原因：一是無精子癥精液標(biāo)本經(jīng)離心、涂片、染色后，提高了精子的檢出率，可能與鏡下觀察的細(xì)致程度及精子染色后更易辨別有關(guān)。二是考慮睪丸本身生精狀態(tài)不盡均衡、存在局灶性精子發(fā)生的現(xiàn)象，導(dǎo)致精液中的精子時(shí)有時(shí)無。精子由生精細(xì)胞逐級(jí)演變而來，精液中各級(jí)生精細(xì)胞的檢出對(duì)了解睪丸生殖功能有重要意義。

5.2 生精細(xì)胞比例異常 精子發(fā)生是一個(gè)十分復(fù)雜的過程，大致可分為三個(gè)階段：精原細(xì)胞有絲分裂階段、精母細(xì)胞減數(shù)分裂階段和精子細(xì)胞成熟變形階段[5]。生精細(xì)胞在精子發(fā)生的任何階段出現(xiàn)成熟障礙，將會(huì)導(dǎo)致精子數(shù)量異常，臨床表現(xiàn)多為少精子癥或無精子癥[3]。精液中四種生精細(xì)胞比例出現(xiàn)失常，其中一種或兩種生精細(xì)胞的比例增加，尤以發(fā)生在減數(shù)分裂的終末期，初級(jí)精母細(xì)胞的粗線期階段最為常見。精子發(fā)育過程中大多數(shù)阻滯在初級(jí)精母細(xì)胞和精子細(xì)胞階段水平，少數(shù)阻滯在精原細(xì)胞階段[6]93～94。通過精液脫落細(xì)胞學(xué)分析，確定生精細(xì)胞阻滯階段，進(jìn)而分析生精障礙的類型與原因，為臨床提供診療依據(jù)、觀察療效和治療結(jié)果。

5.3 生精細(xì)胞形態(tài)異常型 精液中的生精細(xì)胞，不僅在數(shù)量和比例上顯示異常，更主要表現(xiàn)在細(xì)胞形態(tài)上的異常。精液中不僅可以檢出常態(tài)(典型)的生精細(xì)胞，還可以看到異常的生精細(xì)胞，往往這些異常的生精細(xì)胞更具有臨床意義，見圖6～10。

生精細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化正是反映生精細(xì)胞的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)觀察睪丸損傷機(jī)制具有重要作用。細(xì)胞凋亡和脹亡是細(xì)胞死亡兩種不同的表現(xiàn)類型。細(xì)胞凋亡在精子發(fā)生的生理、病理過程中充當(dāng)了重要的角色，它可能是人體清除剩余或缺陷生精細(xì)胞的正常的生理機(jī)制，也可能是引起不育的病理環(huán)節(jié)。生精細(xì)胞對(duì)內(nèi)外各種因素影響的敏感性很高，使得細(xì)胞發(fā)生突變的頻率也很高。這些變性的生精細(xì)胞通過凋亡機(jī)制被清除掉，可以保證優(yōu)良精子的保存[6]382。

細(xì)胞凋亡的形態(tài)特征為細(xì)胞體積變小，胞質(zhì)濃縮，核染色質(zhì)固縮于邊緣，DNA降解，最后形成多個(gè)凋亡小體而被吞噬。細(xì)胞脹亡由多種原因造成，是以細(xì)胞腫脹、核溶解為特征的被動(dòng)性細(xì)胞死亡，其包括缺血性和凝固性壞死的細(xì)胞死亡前主要變化，即細(xì)胞濁腫或水樣變[7]。在光學(xué)顯微鏡下，脹亡細(xì)胞的體積增大，胞漿疏松化并出現(xiàn)致密顆粒，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹[8]，細(xì)胞核腫脹，核內(nèi)染色質(zhì)分散，凝集在核膜、核仁周圍，有時(shí)聚集成團(tuán)塊，后期常表現(xiàn)為核溶解[9]。細(xì)胞凋亡和脹亡可出現(xiàn)在同一份精液標(biāo)本中，由于在不同的損傷因素、毒物濃度及病理情況下，生精細(xì)胞凋亡和脹亡所發(fā)生的比例不同。細(xì)胞凋亡和脹亡有一定的分布特征，血供相對(duì)充足部位凋亡多見，血供缺乏的區(qū)域細(xì)胞脹亡多見[10]。細(xì)胞脹亡是低耗能或不耗能的被動(dòng)過程，由同一種刺激引起的細(xì)胞死亡，在ATP供應(yīng)充足時(shí)細(xì)胞發(fā)生凋亡，缺少ATP時(shí)細(xì)胞發(fā)生脹亡。在補(bǔ)充ATP后，細(xì)胞脹亡可轉(zhuǎn)為凋亡[11]。生精細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察，對(duì)病因及發(fā)生機(jī)制的研究提供了理論依據(jù)。

圖6 常態(tài)(典型)初級(jí)精母細(xì)胞 圖7 常態(tài)(典型)次級(jí)精母細(xì)胞

圖8 初級(jí)精母細(xì)胞(凋亡) 圖9 精子細(xì)胞(凋亡)

圖10 初級(jí)精母細(xì)胞(脹亡) 圖 11 大量初級(jí)精母細(xì)胞(凋亡)

5.4 支持細(xì)胞及支持細(xì)胞骨架檢出 支持細(xì)胞生長(zhǎng)在生精小管的內(nèi)表面，是生精上皮中惟一與生精細(xì)胞接觸的細(xì)胞，各級(jí)生精細(xì)胞都按成熟程度自生精小管基底部向管腔排列，靠近管腔的血-睪屏障，外管腔側(cè)的生精細(xì)胞，必須通過支持細(xì)胞來獲取營(yíng)養(yǎng)[ 12，13]。支持細(xì)胞在睪丸生精細(xì)胞誘發(fā)性凋亡中的作用，除去發(fā)生自發(fā)性凋亡外，還能被多種內(nèi)源性和外源性因素誘發(fā)產(chǎn)生凋亡，如促性腺激素及睪酮減少、化學(xué)藥物和毒素、高溫、輻射、環(huán)境污染以及睪丸的急性缺血-再灌注損傷等，它們通過多種途徑影響生精細(xì)胞凋亡，其中支持細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能的改變扮演了重要角色[14]。支持細(xì)胞受有害因素刺激后，易使支持細(xì)胞骨架發(fā)生斷裂，睪丸受到影響，損傷后的支持細(xì)胞必然會(huì)隨著精液排出體外，在精液中可以看到損傷和脫落的支持細(xì)胞及骨架成分[13]。精液中檢出支持細(xì)胞及支持細(xì)胞骨架，說明睪丸微環(huán)境受累，損傷已威脅到支持細(xì)胞功能，其功能的優(yōu)劣將直接決定生精細(xì)胞的分化程度及精子的生成，見圖12，13。支持細(xì)胞的檢出對(duì)睪丸生精功能的深入研究提供了新手段和新依據(jù)。

圖12 支持細(xì)胞(片狀脫落) 圖13 支持細(xì)胞骨架

5.5 臨床應(yīng)用

5.5.1 患者，男，23歲，婚育1年，男性特征發(fā)育正常，性生活1～3次/周。睪丸大小：雙側(cè)均12#，雙側(cè)輕度VC。生殖激素水平未見異常。多次精液檢查，無精子癥。染色體檢查：46XY，Y染色體未見缺失；既往史：肺結(jié)核史，曾口服抗結(jié)核藥物利福平和異煙肼；患者拒絕睪丸活檢，特來我院行精液脫落細(xì)胞學(xué)檢查。

5.5.2 精液量：3.2 ml；pH：7.5；離心鏡檢：無精子；精液脫落細(xì)胞學(xué)檢查：精原細(xì)胞1%，初級(jí)精母細(xì)胞78%，次級(jí)精母細(xì)胞13%，精子細(xì)胞7%，中性粒細(xì)胞0%，吞噬細(xì)胞1%。

5.5.3 根據(jù)精液脫落細(xì)胞評(píng)估睪丸功能：睪丸生殖功能障礙，無精子癥；檢出支持細(xì)胞骨架，考慮睪丸內(nèi)環(huán)境受累，支持細(xì)胞功能減弱；生精細(xì)胞脫落屬于高峰期，檢出各級(jí)生精細(xì)胞，初級(jí)精母細(xì)胞階段發(fā)育阻滯(粗線期)，凋亡顯著(核固縮、核邊聚)，導(dǎo)致精子細(xì)胞生成減少，無精子生成。生精細(xì)胞形態(tài)分類(100個(gè))：常態(tài)生精細(xì)胞15%，凋亡69%，脹亡13%，退化3%。生精細(xì)胞內(nèi)可見包涵體，考慮原體或病毒感染。

5.5.4 臨床印象：考慮藥物因素引起睪丸生精阻滯在精母細(xì)胞階段，但不排除精索靜脈曲張及其它有害因素影響。治療建議：該患者精液中存在常態(tài)(典型)生精細(xì)胞，并檢出精子細(xì)胞，通過藥物治療改善睪丸內(nèi)的微環(huán)境，促進(jìn)生精細(xì)胞繼續(xù)發(fā)育是可行的。根據(jù)精液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察各級(jí)生精細(xì)胞的發(fā)育狀況。經(jīng)過3個(gè)月有效治療后，精液中檢出9個(gè)精子(畸形)，見表1。建議繼續(xù)治療，并咨詢輔助生殖技術(shù)。

生精細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特征，是判斷精子能否產(chǎn)生的重要前提條件，研究表明：常態(tài)生精細(xì)胞的存在較凋亡及脹亡等形態(tài)在治療上更具有優(yōu)越性，見表2。

5.5.5 精液檢出脫落生精細(xì)胞：見圖14～17。

表1 精液中各級(jí)生精細(xì)胞及精子檢出率列表

表2 生精細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類及其變化(%)

常態(tài)(典型)生精細(xì)胞的存在是精子能否正常發(fā)生的重要保障，理論上常態(tài)生精細(xì)胞較凋亡或脹亡的細(xì)胞在治療上也更具有預(yù)測(cè)性。NOA精液中典型生精細(xì)胞的檢出，也為臨床提供了治療的可行性和可能性，生精細(xì)胞的動(dòng)態(tài)變化，可作為療效觀察和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，即使有一線希望也不應(yīng)該放棄。非典型生精細(xì)胞(凋亡或和脹亡)的檢出，將有助于了解睪丸功能障礙的嚴(yán)重程度及發(fā)展趨勢(shì)。通過精液生精細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類，明確常態(tài)、凋亡及脹亡生精細(xì)胞的比例，對(duì)探索生精細(xì)胞死亡所發(fā)生的病因、途徑、機(jī)制有重要意義。

6 某種程度可代替睪丸活檢

睪丸活檢是無精子癥患者診斷和治療的重要手段，多年來已被臨床所接受。單次睪丸活檢可能難以全面、完整反映睪丸的生精功能，同時(shí)多點(diǎn)或多次的手術(shù)取材反而會(huì)加重對(duì)睪丸功能的損傷。精液脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)能夠依據(jù)睪丸的代謝物，更全面、準(zhǔn)確地了解睪丸功能，提高對(duì)睪丸生精功能評(píng)估的準(zhǔn)確性。近年來通過檢測(cè)精液脫落細(xì)胞學(xué)、血清FSH，T/LH，抑制素B及精漿果糖和中性a-葡糖苷酶，逐漸取代了具有侵襲性的睪丸活檢這一傳統(tǒng)方法。

圖14 生精細(xì)胞大量脫落，凋亡顯著(初次) 圖15 生精細(xì)胞脫落明顯，凋亡顯著(治療1個(gè)月后)

圖16 精子細(xì)胞脫落增多，多核，凋亡(治療2個(gè)月后) 圖17 畸形精子(治療3個(gè)月后)

7 輔助生殖參考指標(biāo)

隨著輔助生殖技術(shù)的迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，已讓更多的OA及部分NOA患者有了獲得子代的機(jī)會(huì)。NOA患者能否從睪丸內(nèi)獲取可利用的精子行輔助生殖技術(shù)是關(guān)鍵因素，如何通過有效、無創(chuàng)的手段來判斷睪丸內(nèi)精子的發(fā)生將具有重要意義。精液生精細(xì)胞可否作為睪丸顯微取精前的參考指標(biāo)，依據(jù)生精細(xì)胞的數(shù)量、形態(tài)來預(yù)測(cè)睪丸內(nèi)精子的發(fā)生狀況是否可行，仍需進(jìn)一步研究。精液脫落細(xì)胞學(xué)作為一種考量方法，與輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，將是實(shí)驗(yàn)室與臨床協(xié)作的目標(biāo)。

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