基底節區腦出血患者發生早期神經功能惡化的危險因素分析

基底節區腦出血患者發生早期神經功能惡化的危險因素分析

田麗芹，張云書，薛新琴

作者單位： 050001石家莊市第三醫院神經內科

【摘要】目的探討基底節區腦出血患者發生早期神經功能惡化(END)的危險因素。方法選取于2012年3月—2014年6月神經內科診治的基底節區腦出血患者82例，根據患者是否發生早期神經功能惡化，分為END組和非END組，其中END組40例，非END組42例，比較2組患者性別、年齡、體質量、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中史、吸煙史、發病至入院時間、入院卒中量表(NIHSS)評分等一般臨床資料和白細胞計數(WBC)、空腹血糖(FPG)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白(Fib)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、同型半胱氨酸(Hcy)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、顱內血腫體積、出血是否破入腦室等實驗室、影像學資料，并行多因素Logistic回歸模型分析，判定基底節區腦出血患者發生END的獨立危險因素。結果END組患者的入院NIHSS評分、WBC、腦內血腫體積、出血破入腦室比例均高于非END組，且差異具有統計學意義(t=8.863、4.436、2.469、11.149，P<0.05)，Logistic回歸分析顯示白細胞計數(OR=2.008,95%CI 1.068～3.774,P=0.030)、出血破入腦室(OR=3.675,95%CI 1.591～8.486,P=0.002)是基底節區腦出血患者發生END的獨立危險因素。結論基底節區腦出血患者白細胞計數越高、出血破入腦室幾率越大，早期神經功能惡化的發生率就越高，患者預后便越差。

【關鍵詞】基底節區腦出血；早期神經功能惡化；白細胞計數；出血破入腦室

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.006

收稿日期：(2015-04-25)

Analysis of risk factors of early neurological deterioration in patients with cerebral hemorrhage in basal gangliaTIANLiqin,ZHANGYunshu,XUEXinqin.DepartmentofNeurology,theThirdHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050061,China

Abstract【】ObjectiveTo explore the influence factors of early neurological deterioration(END) in patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia.Methods82 cases with basal ganglia hemorrhage from March 2012 to June 2014 in department of neurology were selected and divided into END group and non-END group,there were 40 cases in END group and 42 cases in non-END group. Then compared those general clinic date including age, gender, body weight, hypertension, diabetes, hyperlipidemia, stroke history, smoking history, onset to admission time, NIHSS score, and those laboratory date including white blood cell count (WBC), fasting plasma glucose (FPG), prothrombin time (PT), fibrinogen (Fib), activated partial thromboplastin time (APTT), homocysteine (Hcy), C-reactive protein (CRP), tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and interleukin 6 (IL-6), volume of intracranial hematoma, whether the bleeding breaking into ventricle or not. When a single factor analysis showed statistical significance, multivariate Logistic regression model analysis was performed to determine the independent risk factors for END in patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia region.ResultsThe NIHSS score, WBC count,intracerebral hemorrhage volume, incidence of intraventricular hemorrhage of END group were significantly higher than those of non-END group，there were significant differences(t=8.863,4.436,2.469,11.149,P<0.05), and the Logistic regression analysis showed that WBC count(OR=2.008,95%CI 1.068~3.774,P=0.030),hemorrhage breaking into ventricles of brain(OR=3.675,95%CI 1.591~8.486,P=0.002) were the independent factors for the occurrence of END in patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia.ConclusionThe higher WBC count and intraventricular hemorrhage are,the more likely END will happen in patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia, and which means a worse outcome for patients.

Keywords【】Cerebral hemorrhage in basal ganglia;Early neurological deterioration; WBC count; Hemorrhage breaking into ventricles of brain

早期神經功能惡化(early neurological deterioration, END)，又稱進行性卒中或進展性卒中，是指早期顱內病變病情逐漸進展所導致的神經功能持續性惡化，有著較高的發病率[1]。END常見于缺血性腦病，然而Kim[2]研究表明，腦出血也是END高發性基礎病之一。在我國，高血壓一直是腦出血的首要的危險因素，隨著生活方式和飲食習慣的改變，高血壓性腦出血發病率逐年上升，且腦出血好發于基底節區等重要中樞神經功能區，所以有著較高的致殘率和病死率[3]。腦出血患者病情多變，并發END的幾率極高，常常表現為腦出血發病后數小時或數天內進行性加重的中樞神經功能障礙[4]。END的發病機制目前尚未得到完全闡明，對于該病發病的影響因素、早期診斷以及治療，醫學界尚無統一定論。筆者通過收集我院神經內科診治的基底節區腦出血患者82例的臨床資料，分析探討基底節腦出血患者發生早期神經功能惡化的危險因素，進而為該病的診斷和治療提供依據。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年4月—2014年6月入住我院神經內科的基底節區腦出血患者82例， 所有入組病例均符合第四屆全國腦血管病會議制訂的腦血管病診斷標準[5]，并經頭部CT、MR等影像學檢查確診為基底節區腦出血。入選標準：(1)年齡>50歲；(2)從起病到入院治療間隔時間不超過24 h；(3)入院前未發生昏迷。排除標準：(1)有心、腎、肝、肺衰竭等嚴重基礎疾病者；(2)顱內腫瘤、外傷、腦血管瘤、腦血管畸形等疾病所導致的繼發性基底節區腦出血者；(3)發病前改良的Rankin評分量表(modified Rankin scale，mRs)>3分；(4)入院后接受手術治療的患者。

1.2入院神經功能評估與分組在入院30 min內，依據美國國立衛生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)[6]評估82例患者神經功能情況。在入院后24~48 h內，再對患者進行3次神經功能復評，為保證評估水平客觀統一，每例患者的4次神經功能評估均由我院同一位神經科醫師完成。本次研究依據患者神經功能復評情況，將NIHSS復評得分較入院30 min內NIHSS評估得分≥4分者定為END患者(END組)，<4分者定為非END患者(非END組)，其中END組40例，非END組42例。

1.3資料收集

1.3.1病史采集： 入選患者入院當天即詳細問診患者本人或家屬，記錄性別、年齡、體質量、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂癥史、腦卒中病史、吸煙史等臨床資料，并記錄發病至入院時間。

1.3.2實驗室檢查： 入選患者均在入院后第2天晨空腹采集外周靜脈血6 ml，送本院檢驗科行相關實驗室檢查，收集所有患者白細胞計數(WBC)、空腹血糖(FPG)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白(Fib)、活化部分凝血活酶時間(APTT)等實驗室資料；在20 ℃、1 500 r/min、離心20 min 收集血清，儲存在-70℃環境中待檢。ELISA 法測定血清同型半胱氨酸(Hcy)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)濃度， 試劑盒由武漢伊萊瑞特生物科技有限公司提供。

1.3.3CT檢查： 患者入院即時行CT檢查(CT機由德國西門子公司提供，型號：SOMATOM Spirit雙排螺旋)，對所有患者顱內血腫體積、出血是否破入腦室進行評估。顱內血腫體積采用ABC/2公式計算血腫體積[7]，其中A是血腫最大長徑，B是血腫垂直的直徑，C是血腫厚度。為保證結果的準確性，該項評估由2位以上神經科醫師共同施行，統一意見并得出結論。

1.4治療方案依據成人自發性腦出血診斷和治療指南[8]，對所有患者采取規范且系統的內科治療，包括降低顱內壓、調控血壓、減輕腦水腫、防止再出血、預防感染等手段。

2結果

2.1一般臨床資料比較END組患者的入院NIHSS評分高于非END組，差異具有統計學意義(t=8.863，P<0.01)；END組和非END組性別、年齡、體質量、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、腦卒中史、吸煙史及入院體溫、血壓等一般臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2實驗室、影像資料比較END組WBC、顱內血腫體積、出血破入腦室比例均高于非END組， 差異具有統計學意義(P<0.05)；END組和非END組FPG、PT、Fib、APTT、Hcy、CRP 、TNF-α、IL-6等實驗室檢查指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3獨立危險因素的Logistic回歸分析分析結果顯示，白細胞計數和出血破入腦室是基底節區腦出血患者發生END的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表1　2組患者一般臨床資料比較

表2　2組患者實驗室、影像檢查資料比較

表3　基底節區腦出血患者發生END的獨立

3討論

原發性腦出血患者的臨床病情多變，當出血部位發生在基底節區等重要中樞神經系統功能區時，患者極易發生END，但是END的具體發病機制仍未得到詳細闡明。既往有文獻報道高血糖、高血壓、大血管狹窄或閉塞、吸煙、體溫異常、肥胖等均可能增加腦卒中患者END的發病率[2]。Silvennoinen等[9]提出血漿瘦素水平、低鈉血癥及炎性反應標記物等亦是出血性腦卒中患者END發病的危險因素。

Zinkstok[10]研究結果表明，原發性腦出血患者END的發生和出血破入腦室密切相關，本次研究結果亦印證了這一觀點。筆者認為，出血破入腦室之所以會導致END的發生，是和血凝塊阻礙腦脊液循環有關，腦內出血一旦破入腦室，尤其是第四腦室，出血會凝集成血凝塊，較大的血凝塊往往會堵塞中腦導水管，從而阻礙了正常的腦脊液循環，從而引發梗阻性腦積水，加重腦水腫和神經元損傷，甚至引發腦疝，引起患者END的發生，嚴重影響到患者預后。

本次研究結果顯示，白細胞計數升高是基底節區腦出血患者發生END的獨立危險因素。既往有文獻報道，原發性腦出血患者的TNF-α、IL-6、CRP等血清炎性因子均有不同程度上升，基底節區腦出血后，白細胞等炎性細胞在出血部位釋放炎性因子產生炎性反應，破壞出血部位周圍正常腦組織的結構和功能，產生腦水腫，影響到正常腦組織的血液循環和有氧代謝，加劇神經元的損傷，從而導致END的發生[11]。本研究發現2組患者的Hcy、CRP、TNF-α、IL-6等血清炎性因子濃度差異無統計學意義，可能與研究樣本過少有關，該觀點有待進一步研究證明。既往有研究顯示，基底節區腦出血患者發生END與患者本身凝血功能惡化有一定關系[2]。而2組患者的PT、FP、APTT等凝血功能指標差異無統計學意義，原因同樣可能與研究樣本過少有關。

本次研究結果顯示， 入院30 min內NIHSS評分是患者END發病的相關因素，NIHSS評分較高的患者，往往提示著腦部病變較為嚴重，中樞神經功能損傷程度較高，該類患者有很大幾率發生END[12]。

既往有文獻報道高血壓和糖尿病是原發性腦出血患者發生END的危險因素[13]。糖尿病患者體內血糖較高，高血糖會對出血部位周圍受壓迫的正常腦組織產生毒性作用，干擾神經元的代謝，加重腦組織的損害，從而導致神經功能的損害[14]。而高血壓患者的腦部血管自身調節功能明顯受損，側支循環能力降低，一旦發生腦出血，出血部位周圍正常腦組織便會受血腫壓迫，而周圍血管代償供血能力差，正常腦組織血氧不足，從而發生結構和功能的紊亂，影響到正常神經功能[15]。本次研究結果未能顯示高血壓和糖尿病與基底節區腦出血患者END發病的相關性，可能與本次研究所選的病例數目有限有關，尚需要后續研究來考證這一觀點。

本研究結果顯示，顱內血腫體積是基底節區腦出血患者發生END的相關因素而非獨立危險因素。Manning等[16]研究結果顯示，原發性腦出血患者顱內形成的血腫體積越大，患者END的發病率就越高，早期出血未受到良好控制，血腫會逐漸擴大，會加重對周圍正常腦組織所形成的壓迫效應，干擾血液循環，形成腦水腫，而腦水腫的形成會進一步加重壓迫作用，從而形成惡性循環，嚴重影響到患者的神經功能。而熊軍[17]認為腦出血患者END的發病可能與血腫是否靠近顱中線有關，由于本次研究樣本數量有限，筆者未能考慮到血腫和顱中線的關系，這可能是本次研究未能顯示血腫體積是END發病的獨立危險因素的原因，具體結論尚需大樣本研究來加以驗證。

綜上所述，白細胞計數升高、出血破入腦室是END發病的獨立危險因素，廣大臨床醫師應當對END高危的基底節區腦出血患者及早診斷和治療，以期改善患者的預后。

參考文獻

1Kwon HM, Lee YS, Bae HJ，et al. Homocysteine as a predictor of early neurological deterioration in acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2014, 45(3):871-873.

2Kim YD. Long-term mortality according to the characteristics of early neurological deterioration in ischemic stroke patients.[J]. Yonsei Medical Journal, 2014, 55(3):669-675.

3St?llberger C, Zuntner G, Bastovansky A，et al. Cerebral hemorrhage under rivaroxaban.[J]. International Journal of Cardiology, 2013, 167(6):e179-e181.

4馬國勝, 彭彩麗, 張東，等. 急性重癥腦血管病死亡風險的多因素分析及預測[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2013, 5(5):540-541.

5全國第四屆腦血管病學術會議．各類腦血管病診斷要點[J]．中華神經醫學雜志,1996, 12(4): 379-380.

6Kwah LK.National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)[J]. Journal of Physiotherapy, 2014, 60(6):373-378.

7Wang Y, Liu T. Quantitative susceptibility mapping (QSM): Decoding MRI data for a tissue magnetic biomarker[J]. Magnetic Resonance in Medicine Official Journal of the Society of Magnetic Resonance in Medicine, 2014, 73(1):82-101.

8劉倩綾, 羅效萍, 許金明，等. 自發性腦出血患者的血糖分析[J]. 中華神經外科疾病研究雜志, 2014, 13(1):79-80.

9Silvennoinen K, Meretoja A, Strbian D，et al. Do-not-resuscitate (DNR) orders in patients with intracerebral hemorrhage[J]. International Journal of Stroke, 2014, 9(1):53-58.

10Zinkstok SM. Early deterioration after thrombolysis plus aspirin in acute stroke: a post hoc analysis of the Antiplatelet Therapy in Combination with Recombinant t-PA Thrombolysis in Ischemic Stroke trial.[J]. Stroke, 2014, 45(10):3080-3082.

11阮世宏, 鄭秀玨, 潘向東,等. 血清炎性因子濃度對急性腦出血惡化的預測價值[J]. 浙江臨床醫學, 2013, 15(11):1636-1638.

12Ghabaee M, Zandieh A, Mohebbi S，et al. Predictive ability of C-reactive protein for early mortality after ischemic stroke: comparison with NIHSS score[J]. Acta Neurologica Belgica, 2014, 114(1):41-45.

13Kurtz P, Claassen J, Helbok R，et al. Systemic glucose variability predicts cerebral metabolic distress and mortality after subarachnoid hemorrhage: a retrospective observational study[J]. Critical Care, 2014, 18(3):206-214.

14Antunes AP, Schiefecker AJ, Beer R，et al. Higher brain extracellular potassium is associated with brain metabolic distress and poor outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Critical Care, 2014, 18(3):206-214.

15馬國勝, 彭彩麗, 牛玉玲，等. 重癥腦血管病死亡風險與四類危險因素的Logistic回歸分析[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2013, 16(1):1-5.

16Manning L, Hirakawa Y, Arima H，et al. Blood pressure variability and outcome after acute intracerebral haemorrhage: a post-hoc analysis of INTERACT2, a randomised controlled trial[J]. Lancet Neurology, 2014, 13(4):364-373.

17熊軍. 腦出血后血腫擴大的影響因素及預后分析[J]. 河北醫學, 2014, 20(1):82-84.