表里雙解法治療病毒性外感熱病

表里雙解法治療病毒性外感熱病

鄭鑫,王志英*

(南京中醫藥大學第一臨床醫學院，南京 210029)

摘要：病毒性外感熱病起病急、傳變快，常表現表里同病。應用表里雙解法治療該病既可以祛邪外出，也可以防止病邪深入，達到表里同治，內外分解，防止病邪傳變，提高療效，縮短病程的作用。臨床應用關鍵要抓住表里俱病、表里不和的病機。表里雙解法內涵豐富，常以解表清里、解表通下、解表和里及汗清和下四法聯用等，均取得良好的臨床療效。然而目前尚無統一的臨床療效評價標準，且對發揮治療作用的機理研究不夠深入。為更好應用于臨床，應對其進一步深入研究。

關鍵詞：外感熱病；表里雙解法；表里同病

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.02.006

中圖分類號：R254文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)02-0124-04

基金項目:國家“十二五”科技支撐項目(2013BA102B08)。

作者簡介:鄭鑫(1987-)，女，碩士研究生，主要從事中醫肺系疾病臨床研究。

收稿日期:(責任編輯：王丹2014-10-13)

*通信作者:王志英，電話-(025)86798189，電子信箱-yeming7309@163.com

Treatment of viral exogenous febrial disease with expelling pathogens

from both interior and exterior method

ZHENG Xin,WANG Zhiying*

(The First Clinical College of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China)

Abstract:The viral exogenous febrile disease onset is sudden and spread faster.It often express with disease involving both exterior and interior.Using expelling pathogens from both interior and exterior method can eliminate pathogens,also can prevent pathogenic factors deeply.It can eliminate pathogens by diaphoresis and purgation respectively,to prevent the disease change,improve curative effects,shorten the course of the disease.Clinical application of the key way is to grasp the pathogenesis of disease involving both exterior and interior.Expelling pathogens from both interior and exterior method content is rich.It common has resolving exterior and clearing heat method,resolving exterior and purgation method,reconciling exterior and interion method and four-method associaed-application etc.There are all have achieved good clinical curative effect.However,there is no unified clinical efficacy evaluation criteria,and the study on the mechanism of the therapeutic effect is not enough in-depth.For the better application in clinic,we should cope with the further study.

Keywords:Exogenous febrial disease;expelling pathogens from both interior and exterior method;disease involving both exterior and interior

病毒性外感熱病常見于現代醫學的流行性感冒、化膿性扁桃體炎、急性上呼吸道感染等疾病，臨床表現有惡寒發熱、鼻塞流涕、咳嗽頭痛、口渴引飲、便秘尿赤、舌紅苔黃、脈數等。病毒性外感發熱具有起病急、傳變快的特點，病程中常常表現為表里同病，應用表里雙解法，具有表里同治，內外分解的作用。體現了汗法與下法、清法、溫法等方法的結合運用。能縮短病程，防止病邪傳變，提高療效，正如汪昂《醫方集解》所云“病在表者，宜汗宜散，病在里者，宜攻宜清，至于表證未除，里證有急者，則當和表里而兼治之”。現將表里雙解法治療病毒性外感熱病的概況總結如下。

1理論探討

病毒性外感熱病屬于中醫傷寒、溫病、瘟疫范疇，病因常見的是風、寒、暑、濕、燥、火及戾氣。仲景創立的六經辨證學說對外感熱病辨證有里程碑式意義，對于僅有表證，常用辛溫解表法，而對于表里同病的情況，仲景治法隨機應變，正如柯韻伯總結說“仲景治表里證，有兩解表里者，有解表里自和者，有只合里而表自解者…”。《傷寒論》記載了許多表里雙解的方劑，根據表寒里熱之多少靈活運用大青龍湯、射干麻黃湯、小青龍加石膏湯、越婢湯等。外感熱病發展的高峰時期是明清時代，此時期創立了衛氣營血、三焦辨證方法，強調辛涼解表、顧護陰液、清里熱在治療溫病中作用。楊栗山受“伏氣”“里熱怫郁”學說啟發，認為溫病傳變由里向外，創立了清、宣、下同施的升降散，擴展了解表法范圍，為后世醫家多推崇。近代醫家對外感熱病標志性進展是姜春華提出的外感熱病“截斷扭轉”理論，強調“醫之貴不在識得疾病發展規律，而在于截斷發展規律”。施今墨認為“外感熱性病多屬內有蓄熱，外感風寒。治療時應既解表寒又清里熱，用藥時表里比重必須恰當”。姜良鐸[1]提出“外感病的內傷基礎”論，將外感病分為無內傷的基礎外感病和有內傷基礎外感病，并認為后者在臨床上多見，因此表里雙解法在外感熱病中廣泛應用。

2表里雙解法臨床研究

2.1解表清里法解表清里法治療表邪未解，里熱已熾的證侯，由解表法與清熱解毒法復合而成。解表法具有宣肺氣、開腠理、散外邪等作用，立法依據《素問·陰陽應象大論》“其在皮者，汗而發之”“因其輕而揚之”。清法具有清熱、瀉火、涼血、解毒等作用，早在《素問·至真要大論》就有“熱者寒之”“溫者清之”等論述。解表清里法發端于《傷寒論》，其中代表方劑是治療表寒較重、內有煩熱的大青龍湯，以麻黃、桂枝等辛溫解表藥配合石膏辛寒之品，有解表清熱除煩作用。金元時期劉河間，“寒涼派”代表，強調寒涼清熱解毒藥在外感病中的應用，認為“六經傳受自淺至深，皆是熱證”。明王履治溫病初起，除用辛涼外，認為“法當清里熱為主，佐當清表之品，亦有里熱清而表自解者”，治療外感熱病注重清熱藥的運用。

李澤恩等[2]將外感發熱分為2組,治療組34例口服自制的“雙解顆粒”(由生石膏、麻黃、葛根、黃芩、蟬蛻、生姜、甘草組成)，總有效率88.24%；對照組靜滴清開靈，總有效率81.82%，證實具有解表清里作用的雙解顆粒是治療外感高熱的有效藥物,其效果與清開靈相當。周峰然等[3]用自制的清里解表湯(金銀花15 g，連翹12 g，石膏20 g，葛根15 g，柴胡15 g，薄荷9 g，青蒿12 g，荊芥9 g等)治療小兒外感發熱100例，總有效率95.0%，對照組64例采用牛磺酸顆粒治療,總有效率85.9%，2組臨床療效有統計學意義(P<0.05)，結論自擬清里解表湯療效明顯優于牛磺酸顆粒對照組。

2.2解表通下法解表通下法治療表證未罷，里熱偏盛，上焦邪熱郁阻，中焦燥熱內結，表熱里實之證。通下法可以祛除燥屎、積滯、瘀血等有形之邪，更重要的是祛除邪熱，保津存陰。柳寶詒說“溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者十居六七”，推崇下法在溫病中的作用。吳又可明確提出“注意逐邪勿拘結糞”，后世提出的“溫病下不厭早”“急下存陰”“下中有補”理論都強調治療溫病早用下法。《傷寒論》條文“腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故”，是指表邪未解，里熱已實，宜用厚樸七物湯，方中小承氣祛邪實消痞滿，桂枝達外表之邪。因外感熱病通常是首先犯肺，表現為肺衛熱甚，根據“肺與大腸相表里”理論，在宣肺解表藥中加入少許通腑之品，使邪熱從汗發、從便解，往往獲得較好的臨床療效。涼膈散具有瀉火通便、清上泄下作用，是解表通下、以瀉代清的代表方劑[4]。

董向力等[5]用自擬的解表通下退熱方(連翹、半夏、葛根、荊芥、萊菔子、瓜蔞、焦檳郎、甘草等)治療小兒外感發熱230例,總有效率88.7%。叢丹[6]分別用銀翹散和銀翹散加生大黃治療風熱感冒患兒共80例,治療組在72 h內全部退熱，在5 d內癥狀全部改善；而對照組則在96 h內全部退熱，在6 d內癥狀全部改善。2組對比，差異有統計學意義(P<0.01)。因此，治療風熱感冒解表與通下法連用，取生大黃通腑泄濁、清瀉肺熱的作用，有良好的臨床效果。

2.3解表和里法解表和里法是用于外感熱病在表里傳變過程中，出現半表半里、表里不和之證。和里法既能祛除病邪，又能調整臟腑功能。《傷寒明理論》說“傷寒邪在表者，必漬形以為汗；邪在里者，必蕩滌以為利；其于不內不外，半表半里，既非發汗之所宜，又非吐下之所對，是當和解則可矣。”和法能使半表半里之邪，或臟腑、陰陽、表里失和得以解除，戴天章《廣瘟疫論》說“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，可見和法應用范圍較廣，其中有和解少陽、透達膜原、調和肝脾、疏肝和胃、分消上下、調和腸胃等[7]。解表和里法代表方劑是《傷寒論》的小柴胡湯，96條原文“此為邪入少陽，樞機不利，正邪分爭于半表半里之少陽病，所謂半表半里，實為邪正相爭、正邪相持階段。”治療中風表虛證的桂枝湯，也旨在以調和營衛為目的，和法有利于表解里和，使邪氣不再深入，病程縮短。

呂錦強[8]將小兒外感發熱分為2組，對照組65例使用病毒唑靜滴，治療組65例使用柴胡桂枝湯加減(小柴胡湯與桂枝湯各取半量合劑而成)，對照組治愈10例，顯效18例，有效19例，無效18例；治療組治愈55例，顯效5例，有效3例，無效2例，2組之間的總有效率比較，有統計學意義(P<0.01)，說明運用解表和里法治療外感發熱有良好的作用。

2.4表里雙解，汗和清下四法聯用中醫治病強調因時、因地、因人制宜的整體觀念，由于季節、地域、生活環境影響，外感熱病純寒或純熱少見，大多數寒熱錯雜，是運用復法治療外感熱病的基礎。清·吳鞠通在治療溫病時，常以多種治法聯用以加強退熱，他常把辛涼解肌、甘寒瀉熱、芳香利竅等法聯用熔于一方而治療外感表證。外感表證以解表為要，通過發汗祛邪解表，因發汗之藥多辛溫，即使表熱主辛涼，若不加辛溫，雖有清解之力，少辛溫發汗之功，難達到汗出表解的目的，在表里傳變中，易出現表里不和、半表半里之證，要用和法起到表里分消，控制病勢深入，表邪入里，里熱熾盛，解表與清里并用，還可采取“寓下于清”之意，使熱從下泄。總而言之，汗和清下四法聯用，可以祛邪外出，阻斷傳變，先安未受邪之地。

黃洪坤等[9]用清解和下四法自擬方劑柴膏銀黃解熱糖漿治療外感高熱，方中防風、荊芥祛風解表，桑葉、菊花疏風清熱，柴胡、黃芩和解退熱，石膏清熱瀉火，金銀花、連翹、板藍根、佛耳草清熱解毒，大黃瀉下攻積、清熱瀉火，地龍清熱熄風。治療組用該方加柴胡針、清開靈針共77例，總有效率為98.7%；對照組用常規西藥共10例，總有效率為70%。治療組退熱時間最短2 h(平均49 h)，明顯優于西藥對照組(平均退熱時間54 h)，差異有統計學意義(P<0.01)。

3實驗研究

周旭澎用解表清里法研究其對流感病毒性肺炎小鼠肺組織炎性細胞因子表達的調控作用，研究證明IL-1β、IL-8、IL-10、CCL5(RANTES)、細胞間黏附分子1(intercelluar adhension molecule 1，ICAM-1) 在流感病毒感染引起的炎癥損傷中具有重要作用[10]。解表清里法顯著下調IL-1β基因和蛋白表達，也下調CXCR2、IL-6、IL-18、TGF-β1、CCL2、CCL5基因表達，抑制炎癥反應,以維持機體免疫系統的自穩[11]。研究者用解表清里法還可降低病毒性肺炎小鼠的肺指數，對于小鼠流感病毒所致間質性肺炎的病理改變，可以減少病灶面積和病變程度[12],調節Th1/Th2細胞因子的平衡[13]，同時能明確減少病毒性肺炎體內靶抗原，減弱 NK 細胞識別活化作用從而發揮間接抗病毒作用[14]。劉海燕研究用銀葛雙解劑抗甲型H1N1流感病毒作用機理，銀葛雙解劑具有辛涼解肌透表，解毒清里熱之功效。體外實驗研究結果顯示，銀葛雙解劑可以抑制甲型H1N1流感病毒所致宿主細胞內環境的pH值降低，從而抑制甲型H1N1流感病毒與宿主MDCK細胞膜的融合，阻滯甲型H1N1流感病毒基因組進入宿主MDCK細胞；體內實驗銀葛雙解劑通過下調甲型H1N1流感病毒感染小鼠血清中炎性細胞因子TNF-α、IL-6的表達水平，從而減輕因炎性細胞因子的過度表達所致的機體損傷，發揮抗病毒的作用，還有通過調整CD4+、CD8+表達的百分比及CD4+/CD8+比值，調節機體的免疫功能[15]。

4小結

外感熱病傳變迅速，常常出現表證未罷，又見里證，根據中醫“治未病”理論，在初期“先安未受邪之地”，早用表里雙解法。臨床具體應用關鍵要抓住表里俱病、表里不和的病機，根據患者的臨床癥狀，選擇合適的治法。表里雙解法內容豐富，不僅包括以上幾種，如有濕邪困遏，選用解表除濕法；有血瘀癥狀，可選用解表活血法等。但并不是所有外感熱病都可用表里雙解法，不可生搬硬套，要靈活運用，遵循辨證論治原則。如外感熱病后期，邪入營血分，出現身熱夜甚、譫語神昏、斑疹、舌絳脈細數等癥狀，此時治療要以涼血散血、清熱解毒、顧護陰津為主。

總之，表里雙解法治療病毒性外感發熱臨床效果確切，但多數是集中在小樣本的臨床研究，缺乏大樣本具有說服力的研究報道，缺乏統一的臨床療效評價標準，對發揮治療作用的機理研究甚少。因此加大樣本研究量，制定統一療效評價標準，加強對機理的研究，以便更好的應用于臨床。但中醫是門經驗醫學，在加強臨床與實驗研究的同時，更要注重實踐經驗積累，傳承名老中醫經驗。

參考文獻：

[1]姜良鐸.姜良鐸醫案選[M].北京:中國中醫藥出版社,2011:13-14.

[2]李澤恩,戰曉儂,趙學軍,等.雙解顆粒治療外感高熱67例[J].江西中醫雜志,2007(5):36.

[3]周峰然,譚輝,高樹迎.清里解表湯治療小兒外感發熱100例療效觀察[J].遼寧中醫雜志,2007,34(7):929.

[4]鄧中甲.方劑學[M].北京:中國中醫藥出版社,2008:102.

[5]董向力,王阿日亞,曹麗娟.解表通里法治療小兒外感發熱230例療效觀察[J].中外醫療,2008(17):82.

[6]叢丹.大黃治療小兒風熱感冒40例療效分析[J].鐵道醫學,2001,29(4):256-257.

[7]鄧中甲.方劑學[M].北京:中國中醫藥出版社,2008.

[8]呂錦強.柴胡桂枝湯加減治療小兒外感熱病65例[J].福建中醫藥,2006,37(5):51.

[9]黃洪坤,楊克炫,邱欽煥,等.自擬柴膏銀黃解熱糖漿加柴、靈針治療外感高熱的臨床療效觀察[J].現代中西醫結合雜志,2002,11(5):388-391.

[10]周旭澎.疏風解表、解表清里兩種抗流感病毒感染小鼠治療作用的研究[D].北京:北京中醫藥大學,2013.

[11]盧娜娜,劉琪,顧立剛,等.流感病毒性肺炎小鼠肺組織炎性細胞因子表達及疏風宣肺方和解表清里方的調控作用[J].細胞與分子免疫學雜志,2014,30(3):254-257.

[12]劉琪,顧立剛,周旭澎,等.疏風宣肺及解表清里方藥對流感病毒感染小鼠肺損傷的保護研究[J].中華中醫藥雜志,2013,28(7):2132-2134,1919.

[13]劉琪,顧立剛,盧娜娜,等.疏風宣肺、解表清里方藥對流感病毒性肺炎小鼠輔助性T細胞1/2平衡調節的研究[J].中國中西醫結合急救雜志,2013,20(1):1-4.

[14]盧娜娜,劉琪,顧立剛,等.流感病毒性肺炎小鼠自然殺傷細胞毒性相關信號轉導通路差異基因表達及兩種不同治法中藥方劑的調控作用研究[J].中華危重病急救醫學,2013,25(6):322-326.

[15]劉海燕.銀葛雙解劑抗甲型H1N1流感病毒作用機理的研究[D].武漢:華中科技大學,2013.