動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血早期顯微手術結合抗血管痙攣藥物治療的效果觀察

蘇一家　朱光升　莫永保　黃信超　楊　軍　陳　斌　廖芝宏

廣西賀州市人民醫院神經外科　賀州　542899

動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血早期顯微手術結合抗血管痙攣藥物治療的效果觀察

蘇一家朱光升莫永保黃信超楊軍陳斌廖芝宏

廣西賀州市人民醫院神經外科賀州542899

【摘要】目的探討動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血早期顯微手術結合抗血管痙攣藥物治療的臨床療效。方法選取2012-05—2014-04我院收治的動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血患者48例，給予早期(3 d內)顯微手術夾閉動脈瘤，并結合術中術后抗痙攣藥物治療，總結分析患者的臨床表現、影像學特點，按拉格拉斯哥預后評分(GOS)評價綜合處理后的臨床療效。結果48例患者術中探查見蛛網膜下腔出血，破裂動脈瘤周圍有血凝塊合并腦血管痙攣，在分離瘤頸的過程中有8例動脈瘤破裂；術后腦血管造影顯示，除1例床突旁動脈瘤有小部分殘頸外，余47例動脈瘤均消失，原有腦血管痙攣癥狀減輕或消失，除2例術后發生腦血管痙攣外，余均未發生腦血管痙攣。治愈和好轉共39例，好轉率為81.25%；術后發生一過性偏癱和原有偏癱加重者共7例，出院時明顯好轉5例；出院時重度殘疾2例，輕度殘疾4例，死亡1例。結論早期手術可以有效防止顱內動脈瘤再次破裂出血，降低病死率；圍手術期合理使用抗痙攣藥物，對預防腦血管痙攣療效顯著。

【關鍵詞】動脈瘤；蛛網膜下腔出血；早期手術；抗痙攣藥物

顱內動脈瘤(intracranial aneurysm)是神經外科常見疾病，發病率約為2%[1]。顱內動脈瘤破裂是導致蛛網膜下腔出血的主要原因。對顱內動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血的手術時機問題一直存在爭議[2]。本研究對動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血患者進行早期顯微手術結合抗血管痙攣藥物治療，總結分析患者的臨床表現、影響學特點及手術入路選擇、術中操作方法、技巧，評價綜合處理后的臨床療效，現報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象選取2012-05—2014-04我院收治的動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血患者48例，均經CTA和DSA確診為動脈瘤，男30例，女18例；年齡30～75歲，平均(49.03±12.37)歲；術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級16例，Ⅲ級14例，Ⅳ級5例；Glasgow昏迷評分：8分1例，13～14分37例；臨床表現：所有患者均有不同程度的頭痛和腦膜刺激征，意識模糊15例，昏迷6例，動眼神經麻痹7例，肢體不同程度偏癱9例，腦積水12例。影像學特點：CT掃描Fish分級：Ⅱ級7例，Ⅲ級30例，Ⅳ級1例；48例患者均有不同程度的蛛網膜下腔出血，其中合并額葉和(或)顳葉血腫者14例，腦室內出血9例。48例患者均行DSA檢查，30例行CTA檢查，共有不同部位的動脈瘤51個，動脈瘤大小2～25 mm，平均6.1 mm。其中多發性動脈瘤3例，位于同側2例，對側1例。動脈瘤位于大腦中動脈者15例，前交通動脈者15例，后交通動脈者14例，大腦前動脈者3例，基底動脈者2例，眼動脈者1例，脈絡前眼動脈者1例。共29例患者存在不同部位及不同程度的腦血管痙攣。

1.2治療方法所有患者進行早期(發病3 d內)顯微手術治療，其中發病當天手術者8例，第2天手術者22例，第3天手術者28例。除1例基底動脈瘤行乙狀竇后入路外，余47例均行翼點入路，其中前交通動脈瘤經大腦半球間入路，其余行側裂入路。47例患者行動脈瘤夾閉術，其中2例行夾閉動脈聯合包裹術，1例行雙側動脈瘤行雙側開顱夾閉。

術中探查見蛛網膜下腔出血，術中血管超聲提示局部腦組織張力高、腦血管痙攣，行腦室穿刺或分開側裂池放出腦脊液降低腦壓以利于分離腦組織、神經及血管，充分顯露載瘤血管、動脈瘤及其瘤頸，探查見破裂的動脈瘤周圍均存在機化的血凝塊，預備雙套吸引裝置和臨時阻斷夾，在分離瘤頸的過程中8例發生動脈瘤破裂出血，上臨時阻斷夾止血，在吸引顯露清楚后夾閉動脈瘤；盡量清除蛛網膜下腔的血性積液和腦內血腫，若關顱時腦腫脹比較明顯，予以骨瓣減壓。術前采用鹽酸法舒地爾30 mg+100 mL生理鹽水靜滴，1次/12 h；或采用尼莫地平25 mg/d靜脈泵入；術中常規給予125 mL甘露醇+5 mg地塞米松+1 g維生素C快速靜滴，保護腦組織；動脈瘤夾閉后采用罌粟堿海綿片濕敷；術后繼續使用鹽酸法舒地爾或尼莫地平，并結合擴容治療，持續治療14 d。手術后1個月采用格拉斯哥預后評分(GOS)評價臨床療效。

2結果

術后CT掃描，見腦池內積血、腦內、腦室內血腫消失或明顯減少。術后腦血管造影顯示，除1例床突旁動脈瘤有小部分殘頸外，其余47例動脈瘤均消失，原有腦血管痙攣癥狀減輕或消失；除2例術后發生腦血管痙攣外，其余均未發生腦血管痙攣。13例腦積水患者術后2周仍有5例存在高顱壓癥狀，CT檢查顯示腦室明顯擴張，腦脊液檢查正常后給予腦室-腹腔分流術。出院時重度殘疾2例，輕度殘疾4例，死亡1例。術后1個月時GOS標準療效評價顯示治愈30例，好轉9例，無效9例，好轉率為81.25%；無效均為手術前Hunt-Hess分級Ⅲ級和Ⅳ級患者，1例術前Hunt-Hess分級Ⅳ級的前交通動脈瘤患者于術后第5天死亡。48例患者術后隨訪3個月～2 a。術后發生一過性偏癱和原有偏癱加重者共7例，出院時明顯好轉5例，末次隨訪明顯好轉6例。8例動眼神經麻痹患者末次隨訪時6例恢復，2例好轉；12例不同程度偏癱患者末次隨訪時有9例恢復，2例好轉，1例無變化。

圖1　術前DSA，提示后交通動脈瘤　圖2　術前CTA，提示后交通動脈瘤

圖3　術后CTA，提示后交通動脈瘤已夾閉　圖4　術后3月復查DSA提示動脈瘤完全消失，顱內血管通暢

3討論

3.1動脈瘤破裂手術時機選擇動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血的主要處理措施是動脈瘤夾閉術或介入栓塞術。手術時間主要有超早期(發病12 h內)、早期(發病12 h～3 d)，中期(3～21d)、晚期(發病21 d后)。對于破裂動脈瘤手術時機的選擇目前尚存在一定爭議。支持早期手術的學者認為早期手術可以降低再出血的風險，同時還能清除顱內血腫，減輕顱內占位效應，降低顱內壓，從而有效的降低病死率；而反對早期手術的學者認為動脈瘤破裂早期血凝塊形成、腦組織腫脹張力高妨礙動脈瘤的顯露，術中操作難度增大，容易發生動脈瘤破裂出血，且發病早期正處于腦血管痙攣高峰期，手術容易加重腦血管痙攣。Connolly等[3]報道，顱內動脈瘤破裂再出血的病死率高達30%，顱內動脈瘤破裂后24 h內的再出血率達4%，以后每天遞減，發病14 d內的累計再出血率高達19%，認為盡早的手術可以有效預防再出血的發生，晚期手術可能會使很多患者失去治療機會。Frontera等[4]認為遲發性腦血管痙攣是影響顱內動脈瘤破裂出血預后的重要因素，在蛛網膜下腔出血的早期，腦血管痙攣發生程度尚未啟動，早期手術可以清除血管壁周圍的積血，有效預防腦血管痙攣導致的腦缺血，改善預后。歐洲多中心隨機對照研究結果支持Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級的患者行早期手術，對于Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級的患者由于病情較重，手術風險較高，術后并發癥較多，血管內栓塞是較理想的手術替代療法[5]。但如果患者血腫明顯或有腦疝，即使是Hunt-Hess分級Ⅳ、Ⅴ級的患者，在取得患者家屬理解的情況下，也應行早期手術。本研究4例Hunt-Hess分級Ⅳ級患者除1例死亡外，其他3例均獲得了較為滿意的治療效果。

3.2手術方式、手術適應證、入路選擇及技巧動脈瘤破裂開顱手術和介入手術的選擇始終是一個存有爭議的話題[6]。目前，對于單個動脈瘤手術方式的選擇往往取決于單中心的技術優勢和臨床醫師的個人傾向。ISAT試驗是目前唯一的多中心前瞻性隨機對照研究，結果顯示開顱手術的并發癥發生率高于介入手術，而介入手術的再出血率和動脈瘤閉塞率仍高于開顱手術，可見兩種手術方法的選擇各有利弊[7]。作者認為隨著手術技術的進步，開顱手術相關并發癥的發生率正在逐漸降低，開顱手術安全性獲得較大提高。

手術適應證的選擇不能一概而論，應根據術者經驗及醫療單位所具備的條件而定。作者認為動脈瘤破裂早期手術的適應證為：(1)Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級，個別Ⅳ級患者；(2)CT檢查Fisher分級Ⅱ～Ⅳ級的患者；尤其是當環池、四疊體池積血或者伴有較大腦內血癥的患者；(3)有再出血征象者。

顱內動脈瘤破裂手術入路的選擇視動脈瘤部位而定，大腦前循環動脈瘤多采用翼點入路，部分大腦前動脈瘤可采用額下入路；大腦后循環動脈瘤大多采用擴大的翼點入路，部分可采用顳下入路或乙狀竇后入路[8]。若不同側多發動脈瘤則雙側開顱夾閉，少數動脈瘤夾閉后再行包裹術。作者總結手術心得如下：(1)開顱顯露蝶骨嵴兩側額底及顳底比較重要，應該將骨性突起去除形成一個相對光滑、平坦的蝶骨面，以方便術中顯露，并且能最大限度的減少術中對腦組織的牽拉損傷，特別是眼動脈動脈瘤患者，應將前床突磨除以方便動脈瘤及其周圍組織結構的顯露；(2)在夾閉動脈瘤前盡量不上臨時阻斷夾，但應提前準備好臨時阻斷夾和雙套吸引裝置；對于部分床突旁動脈瘤及少數復雜性前循環動脈瘤，可以考慮采用血管暫時阻斷技術；(3)術前充分估計手術動脈瘤顯露困難，術中再破裂出血的風險，做好臨時阻斷血管準備；(4)術中探查見局部腦組織張力高，可采用分開側裂池或者穿刺放腦脊液的方式降低腦壓，以利于顯露載瘤血管、動脈瘤及其瘤頸；(5)動脈瘤破裂口周圍一般存在較多的血凝塊，部分機化，在清理時注意動作輕柔，避免撕開破裂口，造成再出血；(6)關顱時若腦腫脹膨出比較明顯應視情況去除不同大小的骨瓣減壓。

3.3腦血管痙攣的原因及處理文獻報道[9]，顱內動脈瘤破裂后蛛網膜下腔出血導致的血管痙攣的致死率高達60%，遲發性腦血管痙攣也是影響預后的重要因素。目前，關于腦血管痙攣發生原因的說法不一，是當前研究的重要課題，其中包括顱高壓的創傷機制、神經元損傷機制，腦積水、血紅蛋白及二價鐵離子產生氧自由基造成血管內皮損傷機制、NO/NOS途徑機制、血管平滑肌炎性反應機制研究、高分子氧合血紅蛋白作用機制研究及鈣離子通道機制研究等[10]；另外，介入治療的血管穿刺、造影劑注射及器械接觸動脈等因素均可以誘發腦血管痙攣[11]。

2012年制定的關于蛛網膜下腔的指南不提倡預防性擴容治療[12]。目前，腦血管痙攣治療措施主要有：(1)適當的升壓治療：首選多巴胺，將在密切監護的情況下將收縮壓升高到基準水平以上40 mmHg，紅細胞比容維持在30%～50%。(2)鈣離子拮抗劑：包括尼莫地平、鹽酸法舒地爾、硫酸鎂等，尼莫地平是L型鈣通道阻滯劑，其受體主要位于腦血管的小動脈和微動脈，因此對腦血管具有選擇性擴張的作用，一般不會擴張大動脈，其安全性較高，可以在動脈瘤破裂處理前使用。新指南已經將尼莫地平歸為腦血管術后必用藥物[13]。鹽酸法舒地爾是一種細胞內鈣離子拮抗劑，其主要通過抑制Rho激酶、MLCK激酶及PKC激酶，直接抑制平滑肌收縮，發揮抗血管痙攣作用。硫酸鎂主要通過拮抗興奮性氨基酸，穩定腦細胞膜及擴張血管，達到緩解腦血管痙攣的作用[1，4]。(3)血管擴張劑：主要為罌粟堿，其為一種阿片類生物堿，可以抑制平滑肌細胞磷酸二脂酶的活性，加強細胞內cAMP及cGMP的作用，從而使平滑肌舒張，達到擴張血管的目的。研究發現給藥途徑可以影響其療效，目前，臨床主要通過罌粟堿棉片覆蓋痙攣腦血管和臨時阻斷血管，或罌粟堿液灌洗視野的方式治療和預防腦血管痙攣[15]。(4)其他諸如內皮素受體抑制劑和拮抗劑、抗CD11/CD18單克隆抗體免疫抑制劑、經皮導管成形術、化學血管成形術等在本文不詳細敘述。另外，手術治療本身也是緩解腦血管痙攣的重要手段，早期手術清除血管壁周圍的血凝塊以及蛛網膜下腔、腦池內的血液及血塊，釋放出血性腦脊液，從而減少血性液對腦血管的刺激，對緩解并預防腦血管痙攣意義重大。

綜上所述，對于破裂動脈瘤實施早期顯微手術，手術入路主要選擇翼點入路，術中采用超聲及造影等方法進行輔助，注意避免再破裂出血，圍手術期應用抗腦血管痙攣藥物，可以獲得良好的臨床療效。

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(收稿2014-11-15)

【中圖分類號】R743.35

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2015)22-0021-03