胸腔鏡下肺癌根治術對于Ⅰ期非小細胞肺癌患者近期及遠期療效分析

胸腔鏡下肺癌根治術對于Ⅰ期非小細胞肺癌患者近期及遠期療效分析

何丹， 范志勤， 汪洋， 吳振華， 孫偉

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科, 烏魯木齊830054)

摘要：目的探討非小細胞肺癌患者接受胸腔鏡根治術(video-assisted thoracoscopic surgery， VATS)和傳統腋下小切口根治術(minimal incision thoracotomy，MIT)的近期及遠期療效。方法選取2010年1月-2012年1月新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科初治的病理分期I期(UICC2009版)的未接受術后輔助化療的NSCLC患者， VATS手術75例，MIT手術74例，比較兩組在術后恢復相關指標、術后并發癥、淋巴結清掃數目以及術后1、2、3年無瘤生存率的差異。結果VATS組在術中出血量、重癥監護時間、首次下床站立時間、平均住院天數均明顯少于MIT組(P<0.05)。VATS組術后全身炎性反應明顯輕于MIT組(P<0.05)。VATS組1、2、3年無瘤生存期分別為84.3%、68.6%和63.8%，MIT組1、2、3年無瘤生存期分別為72.3%、67.7%和63.1%，差異無統計學意義(P=0.288)。結論胸腔鏡手術對于早期非小細胞肺癌患者在術后恢復方面存在明顯優勢，遠期療效與傳統開胸手術效果相當。

關鍵詞：非小細胞肺癌； 外科治療； 胸腔鏡

中圖分類號：R734.2文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.07.024

[收稿日期：2015-01-22]

基金項目：教育部人文社會科學研究專項任務項目(高校思想政治工作)(13JDSZ3033)

作者簡介：房富利(1986-)，女，在讀碩士，研究方向：衛生事業管理。

The analysis of the short-term and long-term effect of video-assisted

thoracospic surgery for stage I non-small-cell lung cancer patients

HE Dan, FAN Zhiqin, WANG Yang, WU Zhenhua, SUN Wei

(DepartmentofThoracicSurgery,AffiliatedTumorHospital，XinjiangMedicalUniversity,

Urumqi830054,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze retrospectively the short-term and long-term effects of the stage I non-small-cell lung carcinoma patients who received video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) and minimal incision thoracotomy (MIT) from January 2010 to January 2012. MethodsWe selected VATS 75 cases and MIT 74 cases of initial pathological staging Ⅰ(UICC2009) patients who did not receive postoperative adjuvant chemotherapy, and analyzed the differences between the two groups in postoperative recovery related indicators, postoperative complications, the number of lymphadenectomy and 1, 2, 3 year disease-free survival rate. ResultsVATS is less and shorter than MIT (P<0.05) in intraoperative blood loss, days of intensive care, first standing time and duration of stay in hospital. After dynamic monitoring WBC and PCT, the results showed that the systemic inflammatory reaction of VATS was slighter than that of MIT (P<0.05). The 1, 2, 3 year DFS rates of VATS is 84.3%, 68.6 and 63.8%; while the MIT is 72.3%, 67.7% and 63.1%, and there was no statistical differences between the two groups (P=0.288). ConclusionComparing with MIT, VATS has obvious advantages in postoperation recovery for early stage of NSCLC patients, and has the similar disease-free survival rate in postoperation.

Key words: non-small-cell lung carcinoma; surgical treatment; thoracoscope

外科手術是治療早期非小細胞肺癌(non-small-cell carcinoma, NSCLC)的首選治療方案。電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery， VATS)應用到肺癌的治療已有近20 a的時間，隨著手術器械的不斷改進，胸腔鏡下肺葉切除在全國各地得到迅猛發展。新疆醫科大學附屬腫瘤醫院自2009年引進胸腔鏡技術，通過向內地知名醫院同行不斷學習及自我改進，也常規開展了中早期非小細胞肺癌患者腔鏡下肺癌根治術。本研究旨在探討我院I期非小細胞肺癌患者接受胸腔鏡根治手術與小切口開胸手術(minimal incision thoracotomy，MIT)的近期及遠期療效。

1材料和方法

1.1臨床資料我院2010年1月-2012年1月共實施NSCLC肺癌根治術314例，VATS組96例(均為周圍型)，其中Ⅰ期75例，Ⅱ期14例，Ⅲ期7例；MIT組218例，其中Ⅰ期患者118例(周圍型74例，中央型44例)，Ⅱ期43例，Ⅲ期57例。為控制偏倚，入選標準為初治的病理分期為Ⅰ期(UICC2009版)的未接受術后輔助化療的NSCLC患者，即VATS手術75例，MIT手術74例，兩組患者性別、年齡、術前肺功能、腫瘤位置、大小、病理類型以及分化程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2手術方法VATS手術：取健側90°臥位，取第7肋間腋前線2 cm切口作為觀察孔，第3或第4肋間腋前線4 cm切口作為第一操作孔，第9肋間腋后線2 cm切口作為第二操作孔。肺葉切除方式采用單向式肺葉切除法[1]。MIT手術：取腋中線4~5肋間進胸，切口長10~15 cm，要求手術切口能容術者1只手進胸操作。手術強調不斷背闊肌，沿前鋸肌纖維方向分離前鋸肌，沿下一肋骨上緣切開肋間肌，進胸，撐開器撐開肋骨。解剖肺門行肺葉切除。系統性縱隔淋巴結清掃：右側清掃2、3、4、7、9組縱隔淋巴結，左側清掃5、6、7、9組淋巴結。

1.3術后炎性反應監測指標于術前1天及術后第1、3、5、7天監測兩組NSCLC患者的白細胞總數(WBC)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)的水平，作為觀察患者圍手術期急性炎性反應的客觀指標。

1.4術后隨訪從手術之日起，符合入選標準的NSCLC患者均進行電話隨訪，隨訪日期截止于2014年10月1日，隨訪率93.3%(139/149)。隨訪終點時間為腫瘤局部復發或遠處轉移，計算1、2、3年無瘤生存率。失訪按最后一次隨診時間按截尾數據處理。

表1　VATS組和開胸組手術患者的臨床資料

注: a：統計方法采用t檢驗；b統計方法采用卡方檢驗

1.5統計學處理采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，組間差異采用t檢驗和卡方檢驗，對于不同時間點測定的連續變量采用重復測量的方差分析法。生存分析采用Kaplan-meier法比較兩組間生存差異，計算無瘤生存率(disease-free survival， DFS)。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術中情況和術后恢復方面的比較VATS組的手術時間[(182±31.2)min]明顯長于MIT組[(123±28.7)min]， VATS組的術中出血量、重癥監護時間、首次下床站立時間、平均住院天數[(115±45.3)mL、(25.8±8.4) h、(2.5±0.9) d、(7.3±2.1) d]少于MIT組[(231±54.3)mL、(35.7±11.2) h、(3.4±1.1) d、(8.7±2.4) d]，差異有統計學意義(P<0.05)。說明VATS組患者雖然手術時間稍長但術后恢復速度較MIT快，見表2。

2.2兩組淋巴結清掃數目比較VATS組共清掃淋巴結(23.4±5.6)個，其中2、3、4組(6.3±2.1)個，5、6組(4.0±2.3)個，7組(7.5±3.5)個，9組(2.1±1.2)個，10組(5.4±1.8)個；MIT組共清掃淋巴結(21.5±4.3)個，其中2、3、4組(4.1±1.8)個，5、6組(5.2±2.6)個，7組(6.8±3.3)個，9組(1.8±1.6)個，10組(5.9±1.6)個。VATS組除了上縱隔2、3、4組淋巴結清掃數目多于MIT組(P<0.05)外，其余各站淋巴結清掃以及總數目差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2　VATS組與MIT組手術結果比較

注: a: t檢驗； b：Fisher確切概率法； c:Pearson卡方檢驗

2.3兩組發生術后并發癥的比較兩組30 d內均無死亡病例。外科并發癥方面:VATS組發生1例乳糜胸和1例聲音嘶啞，MIT組發生1例乳糜胸和1例刀口感染，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。內科并發癥方面:VATS組發生1例心房纖顫和1例肺炎，而MIT組則發生4例心房纖顫和5例肺炎，VATS組內科并發癥發生率明顯低于MIT組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4兩組術后炎性反應指標比較兩組手術患者白細胞總數在術后第1天均明顯升高，隨后逐漸回落，至第5天基本恢復正常。但VATS組手術患者術后第1天、第3天的白細胞總數要明顯低于MIT組(P<0.05)(圖1)。兩組PCT呈現先升高然后逐漸回落至正常的趨勢。VATS組術后第3天、第5天PCT值均明顯低于MIT組(P<0.05)(圖2)。

2.52種手術方式對患者預后的影響為了消除腫瘤復發轉移后放化療對手術效果所產生的偏倚，選取無瘤生存期這一指標來評價2種手術方式對于I期患者的遠期療效。VATS組1、2、3年無瘤生存期分別為84.3%、68.6%和63.8%,MIT組1、2、3年無瘤生存期分別為72.3%、67.7%和63.1%,差異無統計學意義(P=0.288)，見圖3。多因素分析結果顯示T分期和腫瘤分化程度是影響I期非小細胞肺癌患者無瘤生存時間的重要因素；而手術方式和病理類型則不影響I期非小細胞肺癌患者無瘤生存時間，見表3。

表3　Cox比例風險模型預后分析結果

圖1兩組圍手術期白細胞總數變化趨勢(與VATS組比較，*P<0.05)

圖2兩組圍手術期PCT變化趨勢(與VATS組比較，*P<0.05)

圖3兩組的無瘤生存期曲線

3討論

1992年Lewis等[2]首次報道了VATS下肺葉切除治療肺癌，之后隨著高技術內鏡手術器械的應用，給胸腔鏡外科提供了迅猛發展的機會。目前胸腔鏡不但廣泛用于胸內疾病的檢查診斷，而且用于多種疾病的手術治療。微創胸腔鏡肺癌切除手術已成為重要的肺癌外科治療手段[3-6]。

相對于傳統的手術, 目前公認的微創手術具有以下優點：(1)術后疼痛輕、恢復快；(2)視野清晰；(3)術后并發癥少[7-9]。本研究結果顯示VATS術中出血、重癥監護時間、首次下床站立時間、平均住院天數均明顯少于MIT組。其次，VATS組與MIT組外科并發癥發生率無明顯差別，但是VATS組內科并發癥發生率要明顯低于MIT組。此外，本研究通過監測患者術后白細胞總數和PCT的結果來反映兩組手術后炎性應激反應的程度。兩組手術患者白細胞總數在術后第1天均顯著升高，隨后逐漸回落，至第5天基本恢復正常。但VATS組手術患者術后第1天、第3天的白細胞總數要顯著低于MIT組(P<0.05)。兩組患者PCT呈現先升高然后逐漸回落至正常。VATS組在術后第3天、第5天PCT值均明顯低于MIT組(P<0.05)。因此認為VATS手術后由于創傷小、全身炎性應激反應輕，從而有效地減少了術后內科系統并發癥的發生。總之，通過對既往病例的分析研究，進一步驗證了胸腔鏡手術在患者快速恢復方面具有較大的優勢。

胸腔鏡下肺葉切除目前技術已日趨成熟，但是對于非小細胞肺癌縱隔淋巴結清掃方面能否與開胸手術一樣充分清掃各站淋巴結尚存疑慮。本研究結果顯示VATS組和MIT組手術患者在清掃淋巴結總數上無明顯差異。對于各分站淋巴結清掃的結果顯示，VATS組上縱隔2、3、4組淋巴結切除數目甚至要多于MIT組。分析原因可能是由于MIT組切口較小、操作不便以及術野暴露欠佳等原因造成的。

VATS治療非小細胞肺癌近期療效確切，但更重要的是遠期療效能否與傳統開胸手術相當。除去放化療等混雜因素，本研究選取無瘤生存期作為評價VATS手術治療Ⅰ期非小細胞肺癌遠期療效的客觀指標。結果顯示兩組無明顯差異。VATS組1、2、3年無瘤生存期分別為84.3%、68.6%和63.8%；MIT組1、2、3年無瘤生存期分別為72.3%、67.7%和63.1%。多因素分析結果顯示手術方式不是影響預后的主要因素。因此認為VATS手術與MIT手術治療I期非小細胞肺癌患者的遠期療效相當[10]。

總之，本研究通過回顧性分析總結我院胸腔鏡治療非小細胞肺癌患者的臨床資料，認為胸腔鏡手術對于早期非小細胞肺癌患者的術后恢復具有明顯優勢，遠期療效與傳統開胸手術效果相當。

參考文獻:

[1]劉倫旭, 車國衛, 蒲強, 等. 單向式全胸腔鏡肺葉切除術[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2008,24(3):156-158.

[2]Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE, et al. One hundred consecutive patients undergoing video-assisted thoracic operations[J]. Ann Thorac Surg, 1992,54(3):421-426.

[3]趙峰, 王建軍, 謝亮. 臨床Ⅰ期非小細胞肺癌胸腔鏡下三種手術方式的結果比較[J]. 循證醫學, 2013,13(2):91-93.

[4]張小龍, Lun-xu L. 電視胸腔鏡肺段切除術治療早期非小細胞肺癌的研究進展[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2012,19(2):177-180.

[5]蔣偉, 奚俊杰, 汪灝, 等. 全胸腔鏡肺葉切除術治療臨床早期非小細胞肺癌的療效評價[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2012,19(2):120-124.

[6]呂賓, 胡德宏, 盧恒孝, 等. 全胸腔鏡單向式肺葉切除在Ⅰ/Ⅱ期非小細胞肺癌治療中的臨床應用[J]. 中華腔鏡外科雜志:電子版, 2012,5(1):50-53.

[7]王長利, 張真發, 王勐, 等. 早期非小細胞肺癌胸腔鏡與小切口根治性切除的急性期反應比較[J]. 中國腫瘤臨床, 2008,35(2):65-67,70.

[8]黃佳, 趙曉菁, 林皓, 等. 單向四孔法全胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌的臨床研究[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2012,19(2):125-129.

[9]王新, 王雷, 王化勇, 等. 單操作孔胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌的臨床分析[J]. 中華腔鏡外科雜志:電子版, 2013,6(3):189-192.

[10]劉楓林. 胸腔鏡與傳統手術對非小細胞肺癌遠期療效的影響分析[J]. 中國醫藥科學, 2011,1(23):175-175,179.

(本文編輯楊晨晨)

通信作者：張晨，男，教授，博士生導師，研究方向：醫院管理學，E-mail：zhangchendr@163.com。

·預防醫學研究·