胸腔鏡手術與傳統開胸手術的右肺癌縱隔及肺門淋巴結清掃的對比

胸腔鏡手術與傳統開胸手術的右肺癌縱隔及肺門淋巴結清掃的對比

孫曉宏， 蔣威華， 羅洞波， 吳振華， 孫偉

(新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科， 烏魯木齊830011)

摘要:目的探討胸腔鏡右肺非小細胞肺癌淋巴結清掃的有效性與徹底性。方法回顧性分析2010年1月—2014年6月在新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科接受手術切除的右肺非小細胞肺癌患者107例，其中胸腔鏡手術59例(胸腔鏡組)，傳統開胸手術48例(傳統開胸組)，對比2種手術淋巴結清掃總數及各區域淋巴結清掃個數的差異。結果胸腔鏡組淋巴結清掃總數為(15.12±1.15)個，傳統開胸組為(15.44±1.11)個，差別無統計學意義(t=-1.452, P=0.149)；胸腔鏡組2～4組淋巴結清掃數為(4.42±1.18)個，傳統開胸組為(4.35±0.99)個，差別無統計學意義(t=0.325, P=0.746)；胸腔鏡組7組淋巴結淋巴結清掃數為(3.93±0.87)個，傳統開胸組為(3.65±0.73)個，差別無統計學意義(t=1.821, P=0.071)；胸腔鏡組10組淋巴結清掃數為(4.20±0.85)個，傳統開胸組為(4.08±0.85)個，差別無統計學意義(t=0.730, P=0.467)。結論右肺非小細胞肺癌胸腔鏡淋巴結清掃效果與傳統開胸手術清掃效果相同。

關鍵詞：非小細胞肺癌； 胸腔鏡； 淋巴結清掃

中圖分類號：R734文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2015.07.017

[收稿日期：2014-11-24]

基金項目：國家自然科學基金(81160173)

作者簡介：王云玲(1971-)，女，博士，副主任醫師，研究方向：中樞神經系統疾病的影像診斷。

Comparison of lymph node dissection in the region of hilar and mediastinum on right

lateral non-small-cell lung cancer between thoracoscopy and thoracotomy lobectomy

SUN Xiaohong, JIANG Weihua, LUO Dongbo, WU Zhenghua, SUN Wei

(SurgicalDepartmentofThorax,TheTumorHospitalAffiliatedofXinjiangMedicalUniversity,

Urumqi830011,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the effectiveness and thoroughness of lymph node dissection on right lateral non-small-cell lung cancer patients who underwent thoracoscopy lobectomy plus systemic mediastinal lymph node dissection. Methods107 surgical cases of right non-small-cell lung cancer from January, 2010 to June, 2014 were retrospectively analyzed, 59 patients in thoracoscopy group and 48 patients in thoracotomy group. The total number of dissected lymph node and the number of lymph node from 2nd-4th, 7th and 10th mediastinal lymph node station were compared respectively to testify whether a statistical difference existed or not between these two groups. ResultsThe total number of lymph node was (15.12±1.15) in thoracoscopy group and (15.44±1.11) in thoracotomy group, and no statistical difference was obtained after comparison (t=-1.452, P=0.149). The number of lymph node from 2nd-4th station was (4.42±1.18) in thoracoscopy group and (4.35±0.99) in thoracotomy group, and there was no statistical difference (t=0.325, P=0.746). The number of lymph node from 7th station was (3.93±0.87) in thoracoscopy group and (3.65±0.73) in thoracotomy group, and there was no statistical difference either (t=1.821, P=0.071). The number of lymph node from 10th station is (4.20±0.85) in thoracoscopy group and (4.08±0.85) in thoracotomy group, and there was no statistical difference (t=0.730, P=0.467). ConclusionThe efficacy of mediastinal lymph node dissection is same for right non-small-cell lung cancer in thoracoscopy or thoracotomy lobectomy group.

Key words: Non-small-cell lung cancer; Thoracoscope; Lymph node dissection

肺癌是一種對人類健康與生命有著嚴重威脅的疾病，近年來全世界肺癌的發病率及病死率均呈上升趨勢，因此無論在發達國家還是發展中國家，肺癌已成為人群發病和死亡的主要原因[1]。我國惡性腫瘤死亡第一位的是肺癌，每年死亡約49萬人[2]。盡管目前肺癌的治療方式有很多，但是對于早中期的非小細胞肺癌標準的肺葉切除+縱隔淋巴結清掃仍是公認的最佳治療方式。隨著微創技術在外科領域的廣泛應用，胸腔鏡在肺癌外科治療方面的應用越來越廣泛。徹底的淋巴結清掃是肺癌治療的關鍵環節之一，不僅能為肺癌分期、預后判斷及指導治療提供信息，而且能夠提高疾病的局部控制率及延長患者無病存活時間。對于胸腔鏡手術能否達到傳統開胸手術一樣的淋巴結清掃效果一直存在爭議。本研究通過對比分析右肺癌胸腔鏡手術與傳統開胸手術在縱隔淋巴結清掃方面的差別，探討胸腔鏡右肺非小細胞肺癌淋巴結清掃的有效性和徹底性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月-2014年6月在新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科接受右肺癌手術的107例患者為研究對象。其中胸腔鏡手術59例(胸腔鏡組)，傳統開胸手術48例(傳統開胸組)。兩組患者均為初治患者，術前均無放療及化療病史。肺癌分期參照國際抗癌聯盟(UICC)肺癌分期標準(第7版)進行分期。淋巴結的清掃遵從美國國家癌癥綜合網絡(NCCN)2014年第3版的標準。兩組患者一般臨床病理資料見表1。

1.2方法

1.2.1胸腔鏡手術步驟雙腔氣管插管麻醉后，患者取左側90°臥位。選取腋中線第7肋間作為腔鏡觀察孔置入胸腔鏡光源，然后于腋前線第4肋間處做一長約4 cm切口作為腔鏡主操作孔，最后于腋后線第8肋間做一長約1.5 cm切口作為腔鏡輔助操作孔，各肺葉切除均遵照單向式手術操作程序進行。肺門結構的處理順序右肺上葉為：(1)肺靜脈;(2)肺動脈;(3)支氣管;(4)葉間裂。右肺中葉為：(1)肺靜脈；(2)支氣管；(3)肺動脈；(4)葉間裂。右肺下葉為：(1)肺靜脈；(2)支氣管；(3)肺動脈；(4)葉間裂。切除肺葉的同時完成對10組及以上淋巴結的清掃，肺葉切除完成后用超聲刀將第2～4組和第7組縱隔淋巴結連同周圍脂肪組織一并清掃。

1.2.2傳統開胸手術步驟雙腔氣管插管麻醉后，患者取左側90°臥位。取右胸標準后外側切口，起于肩胛骨內緣與棘突之間，繞過肩胛下角，至于鎖骨中線，經第5肋間進胸，撐開器撐開肋骨后處理肺門結構。肺裂發育良好者肺門結構的處理順序為(1)肺靜脈；(2)肺動脈；(3)支氣管；(4)葉間裂。肺裂發育較差者肺門結構的處理順序為(1)肺靜脈；(2)葉間裂；(3)肺動脈；(4)支氣管。切除肺葉的同時完成對10組及以上淋巴結的清掃，肺葉切除完成后用電刀將第2～4組和第7組縱隔淋巴結連同周圍脂肪組織一并清掃。

表1　胸腔鏡組與傳統開胸組患者的一般臨床病理資料比較

1.2.3觀察指標選擇淋巴結清掃總數、第2～4組淋巴結清掃個數、第7組淋巴結清掃個數及第10組淋巴結清掃個數作為觀察指標進行兩組對比研究。

2結果

兩組患者淋巴結清掃總數、第2～4組淋巴結清掃個數、第7組淋巴結清掃個數及第10組淋巴結清掃個數比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

表2　胸腔鏡組與傳統開胸組淋巴結清掃數目的比較

3討論

淋巴結轉移對于非小細胞肺癌的預后判定及治療策略的制定起著至關重要的作用。因此，對于可切除的非小細胞肺癌來說，標準的肺葉切除+系統性縱隔淋巴結清掃不僅能夠提高腫瘤的局部控制率，還能延長患者的無瘤存活時間。過去，標準后外側切口開胸肺葉切除+縱隔淋巴結清掃被用于早、中期可切除非小細胞肺癌的治療，但這種術式具有較廣泛的組織損傷、較慢的術后恢復以及更高的術后并發癥發生率。與此種傳統手術相比，胸腔鏡手術減小了組織損傷，減輕了術后疼痛，從而使咳痰更有效，進而降低了術后肺部感染等并發癥發生率。但是，有很多胸外科醫生對胸腔鏡淋巴結清掃的徹底性會產生質疑，尤其是淋巴結殘留問題。已有很多研究表明，胸腔鏡淋巴結清掃后淋巴結殘留率很低， Hoksch等[3]先在尸體上用胸腔鏡清掃肺門及縱膈淋巴結，然后再開胸探查清掃效果，結果表明胸腔鏡肺門及縱隔淋巴結清掃很徹底。關于胸腔鏡淋巴結清掃優于還是差于開胸手術一直存在很多爭議,回顧性研究或是前瞻性研究的結果都不盡相同[4-7]。Ramos等[8]回顧性比較2種術式在I期非小細胞肺癌淋巴結清掃數量及站數上的差異，結果顯示，腔鏡組的淋巴結清掃站數多于開胸組，而腔鏡組的淋巴結清掃數量少于開胸組。Lee等[9]的研究表明，腔鏡組的淋巴結清掃數量及站數均少于開胸組。然而也有研究表明2種術式的淋巴結清掃數量及站數無明顯差別。如蔣偉等[10]的研究表明，胸腔鏡手術與開胸手術在I期非小細胞肺癌的淋巴結清掃組數及總數上均無差別。Yang等[11]對62例肺癌手術患者的研究表明，31例胸腔鏡手術與31例開胸手術的淋巴結清掃數量及站數均無差異。李鳳衛等[12]通過對306例胸腔鏡和310例開胸手術的對比研究表明，2種手術的淋巴結清掃總數及淋巴結清掃站數均無差異。臧鑫等[13]的一項多中心對比研究胸腔鏡組與開胸組各納入病人201例，結果表明，胸腔鏡手術與開胸手術的縱隔淋巴結清掃站數及個數無差異。本研究顯示，2種術式的淋巴結清掃數量無差別。胸腔鏡手術胸內操作時視野幾乎無死角，而且通過調節焦距還能將術野結構放大，因而能更清楚、更仔細地觀察到肺門結構及各站縱隔淋巴結，從而更有利于淋巴結的清掃，減少了淋巴結殘留的發生。本研究的不足之處在于僅在淋巴結清掃方面對2種術式進行了對比，沒有對兩者在預后方面給予對比研究，因而需要更大樣本更廣泛的前瞻性研究來判定胸腔鏡淋巴結清掃的安全性及有效性。

總之，本研究初步認為右肺非小細胞肺癌胸腔鏡淋巴結清掃效果與傳統開胸手術清掃效果相同。

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(本文編輯張巧蓮)

通信作者：賈文霄，男，教授，博士生導師，主任醫師，研究方向：CT、功能磁共振成像在中樞神經系統、頸部疾病的應用研究, E-mail: jwxxj4@sina.com。