公立醫院實施全面預算管理的困境分析

魏愛翔

摘 要：全面預算管理是預算管理改革的重要內容，也是落實《醫院財務制度》。加強醫院預算管理的主要措施。但目前公立醫院在實施全面預算管理中仍存在很多問題，未達到預期的效果。所以文章旨在對公立醫院實施全面預算管理的困境進行分析，探索擺脫目前困境的方法，使公立醫院全面預算管理發揮其應有的效用。

關鍵詞：公立醫院 全面預算 財政部門預算 困境

中圖分類號：F234 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）12-284-02

一、前言

全面預算管理是預算管理改革的重要內容，也是落實《醫院財務制度》、加強醫院預算管理的主要措施。財政部門和衛計委（衛生和計劃生育委員會）為了推進全面預算管理工作，制定了一系列的管理辦法，并取得了一定的成效。但目前公立醫院在實施全面預算管理中仍存在很多問題，未達到預期的效果。所以本文旨在對公立醫院實施全面預算管理的困境進行分析，探索擺脫目前困境的方法，使公立醫院全面預算管理發揮其應有的效用。

二、公立醫院實施全面預算管理的困境分析

1.全面預算管理工作重視程度不足。醫院管理層大多是醫、教、研領域的專家、教授，并不精通財務，不了解全面預算管理的重要性。雖然2012年后實施新的《醫院財務制度》和《醫院會計制度》，要求三級甲等醫院必須設置總會計師，也成為等級醫院評審的重要標準，但大多數醫院只給頭銜，不賦予同等的權利和義務，總會計師一職形同虛設，使得全面預算管理工作流于形式。預算編制有很大的隨意性，甚至將預算管理與財務預算等同起來，未能充分調動醫院職能部門和醫療部門的積極性和參與性，使預算編制與實際經營情況相差很大，預算執行過程中，預算調整頻繁，使預算在醫院管理中未起到其應有的作用。

2.全面預算內容不完整。根據對部分醫院的走訪和調研，全額補助的公立醫院每年的預算根據財政部門下發的要求，適當結合往年的財務數據進行編制，導致預算層級僅停留在院級預算，而沒有進行到科級層面預算。差額補助的公立醫院除每年按照財政部門報送財政預算，同時要編制院內預算。以新疆為例，2014年以前新疆財政部門預算的收入僅報送財政補助收入，2014年后財政預算為了保證預算的完整性，把事業收入和其他收入預算納入財政預算，雖然預算報送結構上保證了預算的完整性，但與財政部門預算最初編制的目的相違背，財政部門預算編制的目的是監測財政資金的使用情況，而差額公立醫院單位的事業收入和其他收入是根據權責發生制確認，與財政補助收入不同，存在非貨幣性收入。如何解決這一矛盾，就需要財政預算在內容上進一步完善和細化。

院內預算每個公立醫院的管理水平不同，達到的層級和涵蓋的預算內容也不同，醫院全面預算管理的內容一般包括業務預算、財務預算和投資決策預算三大部分。其中，業務預算是規劃和控制未來時期的醫院經營及由此產生的各種成本和收入而編制的預算，是醫院總預算的基礎；財務預算包括損益預算、資產預算和現金流量預算；投資決策預算指資本支出預算，根據特定的投資與籌資目的編制。目前大多數醫院做到業務預算和損益預算，資產預算、現金流量預算和投資決策預算基本上很少。

3.全面預算編制不科學。雖然《醫院財務管理》要求采用零基預算的方法進行編制，但在實際操作過程中，大多數公立醫院是參考以往年度的數據，很少考慮到本年度的特殊性。對本年度內的預算沒有與實際工作聯系起來，缺乏計劃，有可能使得不合理的收支合理化，造成資源浪費。

在預算編制程序多采用“先自下而上，后自上而下”。在“自下而上”過程中，各業務科室和職能科室并非專業的財務人員，故會存在“小收入，大成本”的情況，為了不違反《醫院財務管理制度》編制赤字預算，最終醫院會“以支定收”，違反了預算編制原則，更不具有科學性。

4.全面預算績效考核機制不健全。大多數醫院將著眼點放在預算編制上，預算編制與執行考核不成體系，由于不重視預算的考核和執行，醫院資金支出往往不受預算的控制，不能把考核落實到相應的責任中心，使各業務科室缺乏費用控制的意識，因此，反映信息質量不高。

5.預算管理信息化程度低。目前大部分公立醫院通過EXCEL表格下發預算格式，并收回，這種方式一方面很容易出現差錯，另一方面很難將精力集中在真正有價值的環節，如預算的分析、調整等方面上。使各部門之間在預算的上報、下發等過程當中，橫向、縱向溝通的效率都較低。

三、完善公立醫院實施全面預算管理的策略

1.健全公立醫院預算管理組織體系。大部分公立醫院在形式上都成立了預算管理委員會，由院長直接領導，參與者各醫院有所不同，一般主要由職能科室科主任和業務科室的主任或護士長組成。但該機構的重點主要放在編制上，致使預算執行、分析、考核的職能大部分由財務科負責，工作量非常大，造成最終執行、分析和考核的工作質量低。所以必須進一步健全公立醫院預算管理組織體系，使全面預算管理的每個環節落地。

第一，設置總會計師。總會計師是專業的財務技術人員，在預算管理中可起到承上啟下的作用。

第二，在預算管理委員會中，進一步明確職責。對于參與的職能科室主任和業務科室的主任或護士長負責本科室的預算的執行和反饋等工作，強調預算監管的力度，責任到人。

第三，加強財務部門對預算管理工作的監督力度，設置專門的督察小組。督查小組的工作主要是配合預算管理小組對全院的預算執行情況進行審查并對執行效果監督，醫院各科室部門必須全力配合工作。

2.完善公立醫院預算編制的內容、程序及方法。

第一，預算編制內容與醫院發展戰略相結合。在醫院整個管理控制系統中，預算與醫院的發展戰略之間實質上是一種以因果關系為邏輯主線、首尾相連的循環過程。醫院發展戰略為預算提供一個可供遵循的框架，預算作為一種在醫院戰略與運營績效之間聯系的工具，可將既定的戰略通過預算的形式加以固化與量化，以確保最終實現醫院的戰略目標。

第二，增加公立醫院全面預算編制的內容，增加如現金流預算和資本預算等。通過引入這些預算內容，來完善公立醫院的全面預算管理的制度，保證預算制度的完整。醫院的資本和現金流管理是醫院財務管理的核心，不重視這些數據材料，就等于放棄了醫院發展擴大的首要手段。

第三，采用“二上二下、上下結合、分級編制、逐級匯總”的預算編制形式。通過這種形式能夠有效地整合醫院的資源，加強各個科室和職能部門間的溝通和協作，確保醫院總體目標的實現。通過采用這種編制方法，進一步完善公立醫院全面預算管理體系，達到更好的管理效果。

第四，做好財政部門預算和醫院預算的銜接。（1）做到編制時間的統一，應與財政部門預算編制的時間保持一致；（2）建立醫院預算項目庫，使預算項目庫中的預算項目便于非財務科室的理解，同時便于與財務科目相對應和銜接；財政部門預算項目基本與財務科目一致。

3.完善公立醫院預算分析體系。在醫院預算分析的過程中，不僅要對執行情況進行分析考察，還要對出現偏差的原因進行分析匯總，根據實際情況，不斷地對預算管理進行完善和改進，達到確保全面預算管理體系的有效實施。在改進的過程中可以考慮如下的方法：

第一，在不斷的實踐過程中，逐步地對預算分析方法進行補充。目前普遍采用的是定期分析法，即要求在醫院預算管理的固定時間對預算的執行情況進行分析，對比這段時間內的預算情況和實際執行情況。可結合定期分析法采用對比分析法、差異分析法和標桿分析法。

第二，必須定期進行分析，比如季度、年度分析。信息化水平較高的醫院甚至可做到天預算分析。

第三，根據分析反饋的情況，要對預算進行及時的調整。使預算更具合理化，預算調整一般是由于政策性調整等原因才能進行調整，但考慮到目前的預算管理水平不高，目前的院內預算定期可適度調整，一旦預算管理比較成熟，原則上不予調整。

4.建立公立醫院預算的考評體系。建立公立醫院預算考評體系的目的是達到預期的預算管理目標。醫院預算的考核與評價較復雜，應根據各醫院實際情況，將平衡記分卡和KPI指標的思想運用到預算考評體系中。

比如從醫院層面設計考評體系，四個維度的指標體系和搭建如下。

財務維度指標：（1）資本報酬率、資產負債率；（2）總收入預算完成程度、醫療收入預算完成程度、醫療收入增長速度、醫療收入占總收入比例、藥占比；（3）成本費用控制完成程度、收支結余率；（4）固定資產凈值率、固定資產收益率、固定資產增長率、流動資產收益率；（5）資產周轉率、流動比率等。

顧客維度：服務滿意度、社會影響度等。

內部業務過程維度：（1）品周轉率、百元業務收入成本；（2）預算差異復核、預算準確率、預算反饋及時性等。

組織學習與成長維度：員工滿意程度、員工平均培訓費用、員工技術水平等。

5.建立和完善HRP信息系統。公立醫院的全面預算管理對信息具有相當高的要求，既要包括財務信息，也包括非財務信息，同時要求具有時效性和預見性。因此，醫院全面預算管理需要有一套完善的信息網絡作為支撐的，所以必須建立和完善HRP系統。目前規模較大的公立醫院建立了HRP信息系統，大部分醫院信息系統的核心是HIS，HIS系統的管理功能開發的也相當有限。

總之，預算管理是醫院持續發展的重要保證，提高醫院預算管理水平是一項長期工作，在現有的管理水平下，想要做好全面預算管理工作并不能一蹴而就。只有不斷做好各項基礎工作、密切關注預算的執行情況、深入分析預算完成結果、歸納總結預算管理經驗，才能使全面預算管理工作走向成熟。

參考文獻：

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（作者單位：新疆醫科大學第二附屬醫院 新疆烏魯木齊 830028）

（責編：若佳）