改良經鼻盲探氣管插管術在臨床麻醉中的應用

張衛軍?官海燕?張軍明?胡小福

【摘要】 目的 研究并探討改良經鼻盲探氣管插管術在臨床麻醉中的應用效果。方法 50例頜面、上（下）頜骨骨折、口腔腫瘤手術患者， 隨機分為改良組與對照組， 各25例。改良組進行改良經鼻盲探氣管插管術， 對照組進行傳統經鼻盲探氣管插管術。觀察比較兩組治療效果。結果 改良組插管成功率為100%， 顯著高于對照組的36%， 兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。改良組患者一次插管成功率為84%， 顯著高于對照組的3%， 兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。結論 改良經鼻盲探氣管插管術在臨床麻醉中的應用， 可提高經鼻盲探氣管內插管成功率， 值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 改良；套囊充氣；經鼻盲探；氣管插管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.110

隨著現代醫學的發展， 越來越多外科手術如口腔、頜面部手術日益增多， 相應地經鼻氣管插管也增多， 且時常會遇到困難插管， 經鼻氣管插管對此有幫助。但傳統方法經鼻盲探氣管插管術成功率有待提高， 往往要借助喉鏡、插管鉗、纖維支氣管喉鏡等器械才使得插管成功。本院麻醉科應用改良經鼻盲探氣管插管術， 即氣管導管套囊充氣引導經鼻盲探氣管插管， 效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年3月～2015年6月本院收治的50例頜面、上（下）頜骨骨折、口腔腫瘤手術患者， 其中男32例， 女18例， 年齡21～67歲， 平均年齡（45.7±12.4）歲。所有患者均進行擇期手術， 美國麻醉師協會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級， 手術包括牙齦腫物10例， 頜面手術5例， 上（下）頜骨骨折內固定術27例， 術前預測有氣管插管困難的全身麻醉手術患者8例。所有患者在研究前均對研究方法和目的有所了解， 均自愿參與此次研究， 并均已簽署知情同意書。隨機分改良組與對照組， 各25例。改良組男17例， 女8例；年齡21～67歲， 平均年齡（45.6±12.7）歲。對照組男15例， 女10例；年齡22～66歲， 平均年齡（45.1±12.3）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 材料：選用一次性透明聚乙烯氣管導管5.5～7.0 F及一次性聚乙烯充氣面罩。使用前檢查套囊有無漏氣， 并將導管前端1/3涂以滅菌的液狀石臘油備用。對照組患者進行傳統經鼻盲探氣管插管術。改良組患者進行改良經鼻盲探氣管插管術， 具體內容如下：①插管前準備：麻醉前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g， 阿托品0.5 mg；檢查雙側鼻腔有無外傷史、狹窄、堵塞癥狀、呼吸通暢情況；選擇一側呼吸較通暢鼻腔， 在鼻前孔滴入1%丁卡因與1%麻黃堿混合液3～5滴， 促使黏膜血管收縮；以 1%丁卡因3～5 ml行咽喉部表面麻醉， 3～5 min后繼以1%丁卡因1～2 ml行環甲膜穿刺注藥， 囑患者用力咳嗽， 使丁卡因藥液均勻分布于氣管黏膜表面及聲門周圍， 減弱氣管導管對喉頭、聲門的刺激反應， 有利插管。再以滅菌液狀石臘油棉簽經鼻前孔插入并留置后鼻孔， 借以擴大潤滑鼻腔， 同時探測了解總鼻道內部結構如鼻腔大小、彎曲度、深度， 以利選擇合適導管為操作做準備。②監測：插管過程中均采用國產邁瑞9000多功能監護儀對患者心率、血壓、血氧飽和度連續監測。③插管操作過程：靜脈注入咪達唑侖0.04 mg/kg， 丙泊酚1 mg/kg， 舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg。此過程保持患者自主呼吸， 輕扣面罩吸氧。誘導10 min后， 取修正式頭位， 由技術經驗相似麻醉醫師操作。插管時左手先將鼻翼外翻， 然后右手持氣管導管插入鼻前孔， 與鼻縱線垂直， 沿鼻底輕柔緩慢經鼻總道出鼻后孔， 看導管進入深度， 繼續插入到14 cm時， 可從導管口聽到響亮的呼吸氣流聲， 表明導管前端已抵達咽部， 即將套囊充氣15 ml， 繼續推進導管， 當遇阻力并感有回彈且氣流聲較強時， 提示導管前端進入聲門， 充氣套囊已緊貼聲門， 此時由助手快速抽出套囊內空氣， 操作者并順勢趁患者吸氣時推進導管。插管成功指標以呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、雙肺聽診、目測胸廓運動、麻醉機呼吸囊隨患者呼吸頻率同步張縮來證實。確定導管到位后將套囊重新充氣固定。對照組導管進入咽部， 套囊不充氣， 其誘導方法以及操作過程同改良組。插管成功后按常規全身麻醉給藥。

1. 3 觀察指標 觀察并比較兩組患者的插管成功率和一次插管成功率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

改良組插管成功率為100%， 顯著高于對照組的36%， 兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。改良組患者一次插管成功率為84%， 顯著高于對照組的3%， 兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組患者插管情況比較[n（%）]

組別 例數 插管成功率 一次插管成功率

對照組 25 9（36） 3（12）

改良組 25 25（100）a 21（84）a

χ2 23.529 25.962

P 0.000 0.000

注：與對照組比較， aP<0.01

3 討論

自經鼻盲探氣管插管術在1930年由Magill首次提出以來， 其在臨床上的應用越來越廣泛。經鼻盲探氣管插管術的效果與其引導方法有著較為密切的聯系， 近年來， 不斷有臨床研究工作者對經鼻盲探氣管插管的引導方法進行嘗試和改進。目前， 在臨床上， 經鼻盲探氣管插管術可分為傳統經鼻盲探氣管插管術、纖維支氣管喉鏡明視下經鼻盲探氣管插管術以及氣流法經鼻盲探氣管插管術[1]。

傳統經鼻盲探氣管插管術是通過耳朵辨識呼吸的氣流聲變化， 來判斷導管的插入情況， 這種方法需要臨床操作者具備十分豐富的臨床插管經驗。傳統經鼻盲探氣管插管術在口腔、頜面等手術中起到了一定作用， 但該方法至今仍有許多待改進的問題：導管就位困難；誤入食管多見， 誤入梨狀窩、會厭谷、咽后間隙亦多見；常需通過調整頭位、旋轉導管、借助喉鏡、插管鉗才使得插管成功；置管時間長；成功率有待進一步提高。纖維支氣管喉鏡明視下能夠解決不少困難氣道插管問題， 但該方法不適合在緊急氣管內插管， 且受價格高昂所限制， 難以普及。

本研究改良組進行改良式經鼻盲探氣管插管術， 即氣流法經鼻盲探氣管插管術。操作過程中， 采用靜脈慢誘導全身麻醉， 保留自主呼吸操作， 氣管導管從鼻前孔進入咽部14～16 cm， 可從導管口聽到清晰氣流聲時給導管套囊充氣， 使導管處于氣管中心， 不易左右移位， 導管尖端位置抬高， 直接朝向聲門， 避免了導管偏離聲門， 進入食管、梨狀隱窩或舌根會厭間隙。平臥位時， 聲門位于食管上方， 套囊充氣提高了導管前端位置， 使之更接近聲門， 正對聲門。從解剖生理學上， 食管空虛時前后壁緊貼， 充氣套囊難進入食管。相反， 在自主呼吸狀態下， 聲門隨呼吸而開合， 深呼吸時還可見到氣管軟骨環， 故充氣套囊導管更易進入軟骨性腔隙[2]。

從實際操作中， 改良組有別于對照組的傳統方法， 其具有以下優點：①特別適用于常規法插管困難者：對氣道生理解剖異常和特殊病變造成的張口度小、張口困難、下頜活動受限、過度肥胖和頸短、Mallampati Ⅳ級困難者。采用本方法無須特殊頭位， 不受體位的限制， 可作為此類困難氣道氣管插管的優先選擇。②適合于急危重患者搶救插管：急危重患者， 常常是昏迷、不合作、生命體征不平穩、循環功能不穩定、呼吸功能不全等。不能評估氣道插管難易， 或麻醉誘導藥物使用受限而潛在地增加氣管插管難度。改良經鼻盲探氣管插管術， 不用借助其他輔助設備， 操作簡便快捷， 成功率高， 大多在2 min內完成。一次插管成功率21例， 占84%；二次成功者3例， 占12%；三次成功者1例， 占4%。③導管不易誤入：推進導管中如遇阻擋， 同時呼吸氣流聲中斷， 提示導管前端觸及梨狀窩， 或誤入食管或進入舌根會厭間隙， 甚至可在頸前區皮膚感觸到導管端， 此時應稍退出導管并調整頭位后再試插， 不應盲目從事。經左鼻孔插管者， 頭部宜偏向右斜；右鼻孔插管者， 頭部宜偏向左斜[3]。④插管難度降低：解決了患者因處于清醒或淺麻醉狀態無肌松下插管困難， 同時也避免了插管前使用肌松劑和大量麻醉誘導劑而出現的麻醉意外和低氧血癥所引發的病情改變， 甚至惡化， 有利于對病情觀察和處理。

綜上所述， 改良經鼻盲探氣管插管術在臨床麻醉中的應用， 可提高經鼻盲探氣管內插管成功率。無須特殊器械， 方法簡便易學， 安全快速實用， 患者痛苦小、并發癥少， 值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 朱木棕， 呂洪城， 肖浩蕩.氣流法和雙側氣道峰壓差法在左側雙腔支氣管定位的應用.嶺南現代臨床外科， 2012， 12（4）： 384-385.

[2] 呂洪城， 朱木棕， 肖浩蕩. 左側雙腔支氣管插管綜合定位方法的效果觀察.現代醫院， 2011， 11（6）：24-25.

[3] 魏本忠.左側雙腔支氣管插管定位綜合法與纖支鏡法比較.現代診斷與治療， 2013， 24（5）：1097-1098.

[收稿日期：2015-08-12]