10例甲狀腺微小乳頭狀癌的報告及病理分析

潘龍

【摘要】 目的 探討甲狀腺微小乳頭狀癌的臨床病理表現及基層醫院病理醫生在取材及診斷時的注意事項。 方法 回顧性分析400例甲狀腺手術患者病理檢查結果。結果 共檢出10例甲狀腺微小乳頭狀癌， 檢出率為2.5%， 其主要的特征：乳頭狀結構， 毛玻璃樣核， 核溝及核內包涵體， 腫瘤內及周圍纖維化明顯， 乳頭狀結構呈插入式生長。結論 甲狀腺微小乳頭狀癌發病率比較高， 在基層醫院很常見；為了提高檢出率， 取材時一定要書頁狀切開甲狀腺標本， 認真觀察， 特別是質硬的灰白色的結節， 盡量多取材， 提高檢出率， 以免漏診。

【關鍵詞】 甲狀腺；微小乳頭狀癌

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.077

甲狀腺乳頭狀癌診斷的標準現在有所放寬， Rosai等認為不再強調乳頭狀結構， 只注重細胞的異型性， 毛玻璃樣核和核溝、核內包涵體， 所以診斷一般不難， 但微小乳頭狀癌有時卻容易被忽視或漏診。對本院近5年來發現的10例微小乳頭狀癌的病例進行回顧性分析， 現總結報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院病理科近5年來共送檢甲狀腺手術標本400例， 其中甲狀腺乳頭狀癌75例， 甲狀腺微小乳頭狀癌10例。10例甲狀腺微小乳頭狀癌患者中， 女8例， 男2例， 年齡30～55歲， 平均年齡42歲。10例患者中除了2例為頸部淋巴結腫大， 彩超提示甲狀腺有結節， 給予手術切除查找原因外， 余8例均為甲狀腺腫大， 彩超發現甲狀腺結節影， 臨床診斷為結節性甲狀腺腫， 給予手術治療， 后病檢診斷為微小乳頭狀癌；7例為左側， 3例為右側。10例三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、促甲狀腺素（TSH）均在正常范圍內， 分別行甲狀腺大部分切除術或腫物切除術。術后隨訪9個月～2年， 只有頸部淋巴結腫大的2例對側復發， 余均未復發。

1. 2 方法 所有標本均經10%甲醛液固定7～12 h后， 書頁狀切開標本， 選取質硬的灰白結節取材， 脫水， 石蠟包埋， 連續切片（3 ?m）及HE染色， 顯微鏡觀察。

2 結果

2. 1 病理檢查 巨檢：10例均為灰紅灰褐組織中見一灰白結節， 直徑0.5～1 cm， 實性， 質稍硬， 界不清。鏡檢：腫瘤內及其周圍均見明顯纖維化， 這是其重要的特征， 乳頭狀結構都能見到， 另外毛玻璃樣核、核溝及核內包涵體大部分可以見到， 并見較多甲狀腺濾泡緊密排列， 有背靠背及共壁現象， 細胞異型一般較小。病理診斷：甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）。

2. 2 病理特征 甲狀腺微小乳頭狀癌的病理特征主要為3個方面：①乳頭狀結構：乳頭形態多樣， 可多可少， 可長可短， 均表現為突向濾泡腔及囊腔的乳頭狀突起。乳頭具有纖維血管的軸心真乳頭， 大多甚至全部為濾泡狀結構。乳頭表面被覆單層或復層濾泡上皮， 細胞異型較明顯， 排列紊亂， 極向消失， 但核分裂較少[1]。本為10例病例均乳頭狀結構明顯， 乳頭被覆單層或多層異型上皮細胞， 排列紊亂， 極向消失。②毛玻璃樣核、核溝及核內包涵體是甲狀腺乳頭狀癌的特有特征， 微小乳頭狀癌作為甲狀腺乳頭狀癌的一個常見的亞型， 也同樣具有該特征。本文10例中， 毛玻璃樣核、核溝及核內包涵體或多或少都能看見。③間質纖維化：腫瘤內或腫瘤周圍間質纖維化是甲狀腺微小乳頭狀癌最為突出的特點。乳頭狀結構在其中呈穿插式生長， 同時細胞或乳頭增生活躍， 組織結構或細胞形態有一定的異型性。而一般的結節或腺瘤纖維化時， 一些濾泡上皮細胞可發生退行性變， 核大深染， 且不規則， 生長方式為推進式生長；此時一定要看清有沒有乳頭狀結構， 細胞有沒有異型性， 生長的方式是不是插入式的， 千萬不要誤診為癌。本文10例中， 腫瘤內及腫瘤周邊纖維化均較明顯， 均可見乳頭結構插入纖維組織內呈浸潤性生長。

3 討論

甲狀腺微小乳頭狀癌的發病受到各種因素的影響， 特別是體內的激素、遺傳和環境因素的影響， 如射線、導致甲狀腺腫大的物質、碘缺乏等， 亦有報道橋本甲狀腺炎也可導致此病的發生。臨床上腫瘤多見于于青壯年， 女性明顯多于男性， 兒童少見。該腫瘤早期常無特殊癥狀， 隨著腫物的增大可能使患者頸部有腫物感、吞咽不適以及少部分患者有聲音嘶啞等壓迫癥狀時， 多為結節性甲狀腺腫等伴發的疾病所致， 常以頸部淋巴結轉移為首發癥狀[2]。本院10例中有8例都是以結節性甲狀腺腫給予手術切除病檢后， 病理診斷為微小乳頭狀癌。治療以手術切除為主， 雖為惡性腫瘤， 但預后較好。本文中10例患者， 在隨訪中只有2例復發， 第二次手術后預后良好。

甲狀腺微小乳頭狀癌， 亦稱隱性癌或隱性硬化性癌[3]， 體積較小， 直徑≤1 cm。臨床多無特殊癥狀， 臨床較難發現， 多因其他疾病進行甲狀腺切除或尸檢時發現， 或者在淋巴結轉移時才引起注意， 易造成漏診、誤診。雖然現在的檢查技術有了明顯的提高， 如高頻超聲檢查， 其對甲狀腺疾病的敏感性在95%以上， 甚至能夠觀察到直徑2 mm左右的結節；CT及MRI掃描可以發現1 mm以下的甲狀腺微小結節。但是上述檢查屬于影像學檢查， 有一定的局限性， 尤其對于腫瘤的良惡性的判斷還有一定的困難。還有放射性核素顯象檢查及細針穿刺細胞學檢查， 它們可能被周圍正常甲狀腺組織所影響。所以最后一般都是通過術中快速冰凍檢查或者術后常規病檢來明確診斷。然而基層醫院由于檢查設備的落后， 病理科診斷水平的有限， 再加上免疫組化不能常規展開， 對診斷造成了一定的困難。良性乳頭狀結構一般都是在囊內或者濾泡腔內出現， 沒有纖維硬化間質， 乳頭軸心常可見看見濾泡成分， 乳頭表面被覆的是單層濾泡上皮細胞， 沒有異型性。這提示在看似良性甲狀腺病變的大體標本取材時一定要書頁狀切開甲狀腺， 要仔細檢查， 特別要注意灰白結節或鈣化結節， 盡可能多的取材， 且切片時要連續切片， 診斷時要和良性乳頭狀增生及間質纖維化鑒別， 可提高甲狀腺微小乳頭狀癌的檢出率， 以免漏診。

參考文獻

[1] 隋立榮， 孫立斌， 呂英志.甲狀腺微小乳頭狀癌4例報道.診斷病理學雜志， 2005， 12（2）：140-141.

[2] 中華醫學會.臨床診療指南（病理學分冊）.北京：人民衛生出版社， 2011：863.

[3] 劉彤華. 診斷病理學.第2版.北京：人民衛生出版社， 2013： 350.

[收稿日期：2015-08-03]