小兒急性膿胸的治療體會

董向陽?于文波?翟波?王鵬高?陳振良?陳忠建

【摘要】 目的 探討小兒急性膿胸的治療方案及療效。方法 回顧性分析 62例小兒急性膿胸患兒的臨床資料， 包括一般藥物治療、手術治療及預后療效。結果 62例小兒急性膿胸早期給予積極胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流53例， 治愈32例， 余30例均采用胸腔廓清術或胸膜纖維板剝脫術， 4例術后合并支氣管胸膜瘺， 保留引流管2周后瘺口閉合， 復查胸部CT示兩肺復張良好， 本組無死亡病例。結論 對小兒急性膿胸的治療要選擇合適的方法， 并且運用時機要恰當。

【關鍵詞】 小兒急性膿胸；治療方法；治療時機

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.070

小兒急性膿胸是目前小兒胸外科常見的危重疾病之一， 如果治療不當不僅可能形成慢性膿胸， 而且可能會出現支氣管胸膜瘺、胸廓畸形、肺膿腫、心力衰竭等嚴重并發癥， 從而危及生命。2010年12月～ 2014年12月本院共收治小兒急性膿胸患兒62例， 現將治療過程中的經驗體會總結如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組患兒62例， 其中男39例， 女23例， 年齡3個月～10歲， 平均年齡4.5歲， 平均體重10.8 kg；右側急性膿胸32例， 左側急性膿胸27例， 雙側急性膿胸3例。診斷標準：有發熱、肺炎等呼吸道癥狀病史， 查體患側胸廓呼吸運動受限， 肋間隙變寬， 胸部有積液或積液氣癥， 結合胸片、胸部CT及B超輔助診斷， 以胸腔穿刺抽出膿性胸液為準， 術前、術后抽膿液行細菌學檢查。陽性41例， 其中葡萄球菌24例， 鏈球菌9例， 大腸桿菌5例， 綠膿桿菌3例。

1. 2 治療方法 根據藥敏結果給予抗生素應用， 培養陰性者給予廣譜抗生素應用， 同時給予支持治療， 包括足夠的熱量、蛋白和維生素， 必要時可少量輸血。早期給予積極胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流53例， 治愈32例， 結果顯示體溫正常， 胸片示兩肺野清晰， 無胸腔積液積氣。余30例臨床癥狀稍有好轉， 病程均>4周， 但仍有包裹性積液積氣， 有明顯纖維板形成， 患側胸壁不同程度的塌陷， 肋間隙明顯變窄。均采用胸腔廓清術或胸膜纖維板剝脫術， 從而清除肺組織表面的膿液、膿苔， 對于嚴重的肺組織壞死也可考慮行肺葉切除術， 常規于第6或7肋間腋中線置引流管1根， 必要時可于鎖骨中線第2肋間置管排氣。

2 結果

本組無死亡病例， 4例術后合并支氣管胸膜瘺， 保留引流管2周后瘺口閉合， 復查胸部CT示兩肺復張良好， 痊愈出院。

3 討論

小兒急性膿胸多由呼吸道感染或肺內炎癥侵入所致， 多為金黃色葡萄球菌。感染極易侵入一側或雙側胸腔， 從而使患兒出現呼吸困難明顯， 甚至發紺、胸廓飽滿、叩診音濁等癥狀及體征， 此時可考慮急性膿胸的形成[1]。小兒膿胸的病理分期可分為滲出期、纖維性膿性期和機化期[2， 3]， 滲出液初為漿液性， 繼而隨著纖維素沉積及炎癥反應加劇而形成膿液， 膿液進一步機化形成纖維板， 從而使胸廓活動受限引起呼吸功能障礙， 因此及時終止這一病理過程對于患兒恢復正常的呼吸功能就顯得尤為重要。

本組患兒在滲出為漿液期時， 通過引流排液、使用抗生素及營養對癥支持治療， 32例治愈出院。若患兒治療不及時， 引流不暢， 則會逐漸轉進入纖維性膿性期和機化期， 形成慢性膿胸， 此時應盡早行手術治療， 具體術式可結合術種情況采用胸腔廓清術或胸膜纖維板剝脫術， 手術時間應選在病程4～6周。此時肺部感染基本上能得到有效控制， 同時由于纖維膜與肺組織之間尚有一定界限而易于分離， 對于胸膜不厚、肺膨脹尚完全的患兒可僅行廓清術， 胸膜較厚者行胸膜纖維板剝脫術， 從而使患肺能夠完全復張。術中應注意盡可能徹底清除膿腔內容物， 必要時剝除增厚的纖維板， 從而使患肺復張、胸廓運動恢復正常；剝離時應輕柔、小心， 并采取鈍銳性分離相結合的方式， 盡量減少對肺的損傷以防止術后漏氣的發生， 對于患肺壞死嚴重者可考慮切除。對每一個急性膿胸患兒， 要選擇適當的手術方法， 時機把握要得當。治療上要積極、果斷， 每一種方法的選擇均宜早不宜遲， 不能對每例患兒都是先穿刺， 再閉式引流， 最后再選擇開胸手術。這樣會增加患兒的痛苦和負擔， 甚至影響最后療效。對于開始就發現包裹性或多房性膿胸患兒， 沒有必要嘗試穿刺或引流。此外， 也有學者主張對于小兒急性膿胸， 一經確診應早期行手術治療[4， 5]。

術后正確處理也是決定手術療效的關鍵之一[6]。小兒急性膿胸術后處理十分重要， 是保證手術療效的關鍵。術后生命體征平穩后即半臥位， 清醒后坐位， 以利于胸腔內滲液從閉式引流管排出。加強理療， 超聲霧化吸入， 稀釋呼吸道分泌物， 使其易于咳出。鼓勵咳嗽、吹氣球等促使肺復張。術后行胸部X線檢查， 若肺未完全占滿胸腔， 使用持續負壓吸引裝置， 使肺盡快復張。促使肺與胸壁靠攏， 盡早消滅殘腔。胸腔閉式引流管的放置限制了患兒的活動， 且因疼痛刺激使患兒不愿配合術后早期治療。胸部X線檢查肺膨脹良好， 無氣液流出者即可拔除引流管， 鼓勵患兒離床活動。同時， 由于小兒代謝速度較成人快， 但其器官功能發育尚不健全， 代償能力不如成人強， 因此小兒急性膿胸患兒除需給予合理的抗生素外， 給予足夠的熱量、蛋白質、水分及電解質， 特別是感染癥狀較重的患兒， 可適當輸注新鮮血液， 以補充身體消耗。另外， 必要時給予激素應用， 以減輕中毒癥狀和減少滲出。

參考文獻

[1] 葉中瑞， 葉加洪， 朱咸楚， 等.小兒膿胸的外科治療.臨床外科雜志， 2013， 11（3）：110- 111.

[2] 顧愷時.胸心外科手術學.第3版.上海：上海科學技術出版社， 2003：593.

[3] 王永連， 王忠民， 王毅， 等. 小兒肺炎合并急性膿胸治療方法及時機的選擇.中國實用醫刊， 2009， 36（1）：42-43.

[4] 潘和， 王德偉， 劉琪， 等.小兒急性膿胸早期手術治療的體會.海南醫學， 2010， 21（5）：83-84.

[5] Duski JJ， Lou D， Hicks BA， et al. Management of parapnemonic collections in infants and children. J Pediatr Surg， 2000， 35（2）：265-268.

[6] 岳芳， 楊志國， 程征， 等.外科治療小兒膿胸226例療效分析.河北醫藥， 2008， 30（2）：193-194.

[收稿日期：2015-09-14]