宮腹腔鏡聯合治療剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床價值

葉素妮

【摘要】 目的 探討分析宮腹腔鏡聯合治療剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床價值。方法 20例剖宮產術后瘢痕妊娠患者， 術前均給予預處理， 采用甲氨蝶吟和米非司酮治療， 用藥3 d后再給予宮腹腔鏡進行治療， 并配合局部注射甲氨蝶呤， 觀察其治療效果。結果 20例剖宮產術后瘢痕妊娠患者采用宮腹腔聯合進行治療取得成功， 均保留了子宮， 且無并發癥發生。手術時間35～75 min， 平均手術時間（47.23±21.38）min， 術中出血量55～125 ml， 所有患者均未進行輸血。平均住院時間（7.11±0.97）d。術后來月經時間19～38 d， 人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）恢復正常時間14～35 d。結論 針對術后瘢痕妊娠患者， 術前可給予藥物進行治療， 主要治療方式為宮腹腔鏡聯合檢測進行妊娠灶清除術， 患者生育功能可得到保留， 且安全可靠， 臨床醫生在選擇治療方式上可首選此方案。

【關鍵詞】 宮腹腔鏡；剖宮產術后；瘢痕妊娠

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.056

剖宮產瘢痕妊娠（cresarean SCar pregnancy， CSP）屬于異位妊娠中的一種， 指受精卵在剖宮產瘢痕處發育生長[1]。以往， 由于自然生產率較高， 因此CSP的發生率較低， 發生率低于1∶1800。隨著近年來剖宮產率不斷上升， 導致剖宮產術后瘢痕妊娠的發病率也呈不斷上升趨勢， 此種異位妊娠可導致孕婦出現胎盤植入、子宮破裂等狀況， 甚至威脅到孕婦的生命。若因誤診、漏診或救治不及時等則需進行清宮術， 患者可能出現較難控制的大出血癥狀， 甚至需將子宮切除。隨著醫學技術的不斷發展， 醫學界對剖宮產術后切口的關注度也有所提高， 其診斷和治療方式也在不斷進行改進。臨床研究報告， 宮腹腔鏡聯合治療剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床療效較為明顯。為證實此觀點， 本文選取本院2013年6月～2015年6月收治的20例剖宮產術后瘢痕妊娠患者作為研究分析對象， 采取宮腹腔鏡聯合進行治療， 取得了良好的療效?，F具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年6月～2015年6月收治的20例剖宮產術后瘢痕妊娠患者作為研究對象， 所有患者入院均接受各項檢查進行確診， 符合臨床中剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷標準[2]。年齡最小25歲， 最大43歲， 平均年齡（34.23±5.98）歲， 孕次1～3次， 平均孕次（2.11±0.32）次， 距上次剖宮產時間1～9年， 平均時間（2.98±2.01）年；20例患者各體征狀況平穩， 無子宮破裂和腹痛現象， B超檢查顯示子宮前壁下端切口處有混合性回聲， 出現胎心搏動， 血流豐富。20例患者均為混合型包塊， 子宮瘢痕處存在妊娠囊或包塊， 直徑為20～40 mm。

1. 2 診斷標準 ①子宮內無妊娠囊；②子宮瘢痕處存在包塊或妊娠囊；③膀胱和包塊或妊娠囊之間無正常肌層；④具有妊娠臨床癥狀。

1. 3 方法 患者術前進行各項檢查， 如血常規、超聲、肝腎功能等檢查， 并將患者各指標進行評估分析。給予患者口服25 mg米非司酮， 2次/d， 共服用3 d， 藥物服用前2 h需禁食。此外， 還應在超聲引導方式下于妊娠部位注射甲氯蝶呤， 觀察血β-HCG的下降情況， 當下降程度>15%時進行手術。取膀胱截石位， 建立靜脈通道并靜脈麻醉。

采用腹腔鏡監視下宮腔鏡妊娠灶清宮+電切術的患者先使用腹腔鏡， 觀察盆腔狀況， 將宮頸口擴張至8 mm， 將宮腔鏡置入宮頸口， 術中可見子宮大小正常， 左側或右側子宮峽部呈現斷續膜狀， 存在直徑1.5～3.0 cm大小的凸起物， 呈暗紅色， 質地較軟， 峽部存在0.2～0.5 cm大小的新生物， 為胚物。部分胚物用環鉗或吸引術清除， 用宮腔鏡電切環輕刮妊娠灶， 若出血可使用電凝進行止血。妊娠清除后， 可適當將妊娠物著床位置凹陷下緣區域進行切除或修整， 以去除微管道及可能存在的子宮切口憩息[3]。

2 結果

20例剖宮產術后瘢痕妊娠患者采用宮腹腔聯合進行治療均取得成功， 均保留了子宮， 且無并發癥發生。手術時間35～75 min， 平均手術時間（47.23±21.38）min， 術中出血量55～125 ml， 所有患者均未進行輸血。所有患者在術后3 d進行HCG復查， 均呈下降趨勢， 檢查結果表示：瘢痕處脫膜、絨毛或胎盤組織， 存在壞死或變性。患者住院時間6～8 d， 平均住院時間（7.11±0.97）d。術后來月經時間19～38 d， 部分患者存在間斷性的咖啡色分泌物， β-HCG恢復正常時間為14～35 d。采用陰道B超進行檢查， 所有患者子宮肌層回聲均勻。

3 討論

剖宮產術后瘢痕妊娠可能與以下幾種情況相關：①子宮切口處存在微小裂隙， 妊娠囊種植于裂隙中并不斷生長， 導致子宮壁受損甚至破裂出血。多次刮宮和剖宮產容易損傷子宮內膜導致子宮切口處存在微小縫隙。②剖宮產切口處供血不足， 瘢痕難以愈合， 且瘢痕處存在微小縫隙。③子宮內膜炎導致子宮蛻膜損傷， 受精卵由于供血不良， 絨毛伸展到瘢痕部位甚至宮頸處， 引發早期流產和陰道出血。④多次宮腔治療， 導致子宮內膜損害， 提高感染幾率。子宮內部炎癥也可能導致受精卵在瘢痕處著床。剖宮產術后瘢痕妊娠發展到一定程度可出現大出血、子宮破裂， 嚴重者會影響到患者的生命安全。因此， 剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷和治療則顯得相當重要， 確診后需及時進行治療， 爭取盡快將胚胎殺滅， 妊娠狀況及時進行終止， 最終達到使患者生育功能得到保留的目的。

在剖宮產術后瘢痕妊娠診斷方面， 主要的臨床特征為存在剖宮產史的患者停經后仍出現不規則陰道流血情況， 但無痛感。經常規婦科檢查可見子宮峽部擴大。實驗室檢測可見尿β-HCG為陽性。實際上， 剖宮產術后瘢痕妊娠診斷易出現漏診或者誤診情況， 容易被誤診為宮內早孕而進行流產治療， 流產治療容易引發大出血， 嚴重者甚至威脅生命安全。如果妊娠囊朝宮腔方向生長， 則大出血的發生幾率大為提高。目前， 隨著影像學技術的發展， 超聲影像學檢查成為診斷剖宮術后瘢痕妊娠的主要方式， 成本較低， 過程無創傷且操作簡單。如果患者對于超聲檢查結果存在質疑， 則可以實行多次超聲檢測， 并進行MRI在多個平面成像， 以確定妊娠囊的位置和侵入組織的深度， 方便醫護人員進行下一步的處理。

針對剖宮產術后瘢痕妊娠的治療方式， 目前臨床中的治療方式尚不統一， 但醫學界認為患者經確診后， 勿盲目行清宮術?；颊咂蕦m產術瘢痕位置肌層較薄， 漿膜層容易被清宮術所穿透， 形成子宮穿孔， 引發具有一定止血難度的大出血， 嚴重者則需將子宮切除， 患者的生育功能將永久失去， 是絕大多數女性患者所無法接受的， 對孕婦的身體和心理都造成了嚴重的影響[4]。

目前， 有很多研究表明， 治療剖宮產術后瘢痕妊娠可采取藥物和手術兩種方式進行治療， 手術治療方式主要有病灶切除術、子宮動脈栓塞術等， 無論哪種治療方式的目的均為將胚胎殺死， 降低患者出血量， 使患者生育功能得到保留， 但都存在著一定的優缺點。

傳統的藥物治療方式采用藥物為甲氨蝶呤。甲氨蝶呤屬于抗細胞代謝的藥物， 甲氨蝶呤可以抑制滋養細胞的生殖， 破壞體內胚胎組織。但是， 單獨使用甲氨蝶呤會使β-HCG數值下降緩慢， 延長治療時間。部分報告也會采用甲氨蝶呤和其他藥物共同治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠， 例如其可以與米非司酮共同配合使用， 米非司酮具有強烈的抗孕激素活性， 使胚囊壞死。甲氨蝶呤還可以與5-氟尿嘧啶共同使用， 5-氟尿嘧啶可防止尿嘧啶脫氧核苷酸轉化， 抑制DNA合成和細胞增殖， 從而防止妊娠囊成長。傳統的手術治療方式為開腹手術， 但是開腹手術具有出血量大、治療周期長和住院時間長的缺點。隨著腹腔鏡技術的發展， 并在醫學界技術逐步發展至成熟階段， 開腹手術已逐步被腹腔鏡手術所取代， 且腹腔鏡手術風險低， 創傷面積小， HCG下降速度快， 患者生育功能保留有一定的保障[5]。同時醫學界也有大量研究報道指出， 宮腹腔鏡聯合治療剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床效果較為顯著。此治療方式可直觀發現妊娠組織， 醫生可在直視狀態下進行手術， 手術過程中醫生可明確病灶情況以及病灶周邊狀況， 若出現意外狀況可及時進行處理， 患者損傷可降低。針對病灶向腹腔或膀胱生長， 腹腔鏡則可直接將病灶清除。因此， 宮腹腔鏡聯合治療的情況下， 不僅具備腹腔鏡的優勢， 同時也具備了宮腔鏡的優勢， 手術具有徹底性， 成功率高， 創傷面積小， 并發癥發生率低， 患者可成功地保留子宮， 同時具有良好的依從性[6]。在進行腹腔鏡手術的同時， 可以在B超的指引下， 注射甲氨蝶呤， 促使妊娠局部藥物濃度迅速顯著提高， 加速細胞死亡速度和β-HCG下降的速度[7]。可見， 在腹腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠的同時， 甲氨蝶呤也具有較高的輔助應用價值[8]。說明腹腔鏡手術是子宮瘢痕妊娠治療的最簡單、方便的治療方法， 是剖宮產瘢痕妊娠治療的最佳方案[9]。

本文研究的本院20例剖宮產術后瘢痕妊娠患者均采用宮腹腔鏡聯合進行治療， 患者采用宮腹腔聯合進行治療均取得成功， 均保留了子宮， 且無并發癥發生。與藥物治療和開腹手術治療相比， 效果更好且住院時間較短， 無其他并發癥。此結果再次證實宮腹腔聯合治療剖宮產術后瘢痕妊娠的臨床價值， 與相關報道結果具有一致性。

綜上所述， 針對術后瘢痕妊娠患者， 術前可給予藥物進行治療， 現目前主要的治療方式為宮腹腔鏡聯合檢測進行妊娠灶清除術， 患者生育功能可得到保留， 且安全可靠， 臨床醫生在選擇治療方式上可首選此方案。

參考文獻

[1] 張素仙， 劉惠謹， 楊曉玲， 等.子宮動脈栓塞術治療剖宮產術后子宮疤痕妊娠的臨床分析.昆明醫科大學學報， 2012， 33（9）：97-100.

[2] 黃文華.剖宮產術后疤痕處妊娠兩種治療方法臨床探討.中華全科醫學， 2012， 10（9）：1410-1411.

[3] 胡春雨. 8例剖宮產術后疤痕妊娠早期超聲診斷分析報告.中外健康文摘， 2012， 9（18）：202.

[4] 楊靜.剖宮產術后子宮疤痕妊娠25例臨床分析.健康必讀（中旬刊）， 2013， 12（10）：317.

[5] 張黎敏， 羅新.剖宮產術后子宮疤痕妊娠的早期診斷及治療.中華婦幼臨床醫學雜志（電子版）， 2012， 8（4）：414-416.

[6] 武曉敏， 張淑珍， 劉麗紅， 等.子宮動脈栓塞術在剖宮產后疤痕妊娠治療中的應用.浙江創傷外科， 2013， 18（3）：327-328.

[7] 楊玨紅， 于冰， 郝敏.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的研究進展.中國婦產科臨床雜志， 2012， 3（14）：231-234.

[8] 錢鷺葵， 陳文龍.經腹和經陰道聯合彩超檢查對剖宮產子宮疤痕妊娠的診斷價值.中國超聲醫學雜志， 2011， 12（13）：1138-1141.

[9] 王麗娟.瘢痕妊娠的不同處理方案的不同結局.中國傷殘醫學， 2013， 6（21）：174-175.

[收稿日期：2015-09-29]