經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路切除鞍區(qū)顱咽管瘤

羅飛

【摘要】 目的 探討經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)在切除鞍區(qū)顱咽管瘤中的臨床應(yīng)用價值。方法 20例鞍區(qū)顱咽管瘤患者采用額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)治療分析， 分析手術(shù)治療效果。結(jié)果 18例患者腫瘤全部切除， 2例次全切除， 術(shù)前15例視力較差患者術(shù)后14例視力情況明顯改善， 1例無明顯改善。5例術(shù)后尿崩癥、電解質(zhì)紊亂， 4例皮下積液， 1例垂體功能低下患者經(jīng)由對癥治療后均好轉(zhuǎn)。結(jié)論 經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)治療鞍區(qū)顱咽管瘤同傳統(tǒng)手術(shù)相比切口小、創(chuàng)傷小， 同時減少腦牽拉， 利于顱咽管瘤的全切除， 具有臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 側(cè)鎖孔入路；鞍區(qū)；顱咽管瘤

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.037

顱咽管瘤為蝶鞍部先天性良性腫瘤， 由于其生長部位及生長方式具有多樣性， 并且同重要結(jié)構(gòu)鄰近， 增加了該病治療難度[1]。臨床常用手術(shù)治療顱咽管瘤， 為進一步探討顱咽管瘤的治療方法及治療效果， 而鎖孔外科技術(shù)作為新興技術(shù)在神經(jīng)外科中的發(fā)展日益完善， 為臨床應(yīng)用奠定了良好基礎(chǔ)， 本院對患者采用經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)治療， 取得了顯著成效， 現(xiàn)作報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年2月～2014年6月收治的鞍區(qū)顱咽管瘤患者20例為本次研究對象， 男13例， 女7例， 年齡21～72歲， 平均年齡（41.5±5.7）歲， 患者臨床癥狀表現(xiàn)為視力衰退、惡心嘔吐、頭痛、多飲多尿等， 以上患者均經(jīng)由MRI及CT診斷并證實為鞍上——腦室外型顱咽管腫瘤， 腫瘤直徑2.3～4.2 cm， 其中伴有鈣化2例、囊變5例， 完全實性7例。

1. 2 方法 取患者仰臥位， 將術(shù)側(cè)肩部墊高， 后旋轉(zhuǎn)頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)面， 后仰10～20°， 額骨顴突于術(shù)野， 采用頭架固定， 行氣管全身麻醉。對發(fā)際較低患者可沿發(fā)際緣標(biāo)記6～7cm弧形切口；對發(fā)際較高患者可沿額紋做標(biāo)記切口。切開后推開骨膜， 后牽拉皮瓣至眉工側(cè)， 注意保護眶上神經(jīng)及血管。顳線上鉆孔， 骨窗下緣須平前顱底， 骨窗前緣位于額骨顴突前1.5～2.0 cm， 上緣與顱前窩底垂直3.0～3.5cm， 分離視交叉周圍蛛網(wǎng)膜， 進行額葉底面游離， 后依次開放視交叉池、頸內(nèi)動脈池及外側(cè)裂池近端， 并完全吸收腦積液。進行囊內(nèi)切除時， 采用吸引器進行軟質(zhì)腫瘤及囊液組織吸出， 采用刮匙刮除腫瘤， 后切除鞍上突起包膜及腫瘤， 減輕視神經(jīng)壓力， 留取部分腫物送檢， 采用生理鹽水清洗各解剖層， 避免產(chǎn)生術(shù)區(qū)感染及顱內(nèi)水腫， 術(shù)畢采用絲線固定骨瓣。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在本次研究中， 經(jīng)手術(shù)治療后18例患者腫瘤全部切除， 2例患者次全切除。次全切除患者于術(shù)后2周行X刀治療， 20例患者經(jīng)上述治療后各臨床癥狀全部改善， 顱內(nèi)高壓及頭痛等臨床癥狀基本消失。術(shù)前15例視力較差患者， 手術(shù)治療后14例患者視力情況得到明顯改善， 1例患者視力改善情況不明顯。5例患者出現(xiàn)術(shù)后尿崩癥、電解質(zhì)紊亂， 其中4例患者癥狀較輕， 在采用抗利尿劑及糾正電解質(zhì)治療后基本恢復(fù)正常， 1例經(jīng)由長期治療后好轉(zhuǎn)并出院， 出院后給予彌凝片繼續(xù)服用。1例患者發(fā)生垂體功能低下， 采用激素代替治療后情況明顯改善， 4例患者發(fā)生皮下積液， 經(jīng)由加壓包扎后好轉(zhuǎn)。上述20例患者日常工作及生活能力全部恢復(fù)正常， 于6個月后經(jīng)由頭部CT、MRI復(fù)查顯示無復(fù)發(fā)現(xiàn)象， 無死亡病例。

3 討論

顱咽管瘤為蝶鞍部先天性良性腫瘤， 其在顱內(nèi)腫瘤中占2.5%～4.0%， 且由于該腫瘤起源點及生長方式的多樣性、毗鄰結(jié)構(gòu)的特殊性， 造成顱咽管瘤治療成為臨床難題[2]。當(dāng)前臨床主要采用外科手術(shù)治療顱咽管瘤， 對經(jīng)驗豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師其手術(shù)全切除率基本可達(dá)90%[3]， 死亡率也較低。特別是在當(dāng)前顯微外科手術(shù)普及、內(nèi)窺鏡鎖孔手術(shù)不斷成熟的情況下， 采用最短手術(shù)路徑、最大限度暴露并切除腫瘤的同時將腦組織損傷程度控制在最低值， 已經(jīng)成為了眾多手術(shù)醫(yī)師不斷追求的理念[4]。因此， 根據(jù)患者腫瘤特點及術(shù)者經(jīng)驗， 選取合理的入路手術(shù)是該手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。

臨床以往常用手術(shù)入路有翼點入路、眶上鎖孔入路等， 前者雖然是鞍上、鞍旁顱咽管瘤最常用入路手術(shù)， 但是由于其技術(shù)相對復(fù)雜且對手術(shù)醫(yī)生顯微操作技術(shù)要求甚高， 在鏡下視野受限情況下， 鞍隔以下病變處理難度較大， 且手術(shù)創(chuàng)傷大[5]。而后者則需要打開額竇， 具有發(fā)生腦脊液鼻漏的可能性， 同時該種方法下較大復(fù)雜腫瘤暴露差， 對于視交叉前置患者也不適合該入路手術(shù)治療。經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)能夠有效避免以上兩種入路手術(shù)存在的各項問題， 能夠在有效利用“門鏡效應(yīng)”的前提下顯露鞍區(qū)中線病變， 且由于與顱底更為接近， 能排空腦池內(nèi)腦積液、開放顱內(nèi)解剖間隙， 順利達(dá)到鞍區(qū)且手術(shù)視力良好， 能夠在最大程度上減少對額、顳葉的牽拉及嗅束的損傷。其次， 額外側(cè)鎖孔入路能夠獲取額葉基底部、前床突、眶頂、雙側(cè)視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈及分支、蝶骨嵴、垂體柄等顯露空間， 利于多角度利用鞍區(qū)解剖間隙切除腫瘤。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在手術(shù)切口小、無效組織暴露小、有效避免神經(jīng)額支損傷及顳肌萎縮、充分釋放腦脊液、降低眶上血管損傷、減少感染及腦脊漏風(fēng)險等優(yōu)點， 但是該入路也存在一定局限性， 突出表現(xiàn)在其并不適用于表淺的巨大腫瘤及突入第三腦室的顱咽管瘤， 對配套器械及設(shè)備要求高， 且術(shù)中處理大出血較為困難。

在本次研究中20例患者行經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)治療， 結(jié)果顯示18例患者腫瘤全部切除， 2例次全切除， 術(shù)后患者視力改善情況明顯， 5例術(shù)后尿崩癥、電解質(zhì)紊亂， 4例皮下積液， 1例垂體功能低下患者經(jīng)由對癥治療后均好轉(zhuǎn)， 并未出現(xiàn)重要神經(jīng)血管損傷、顱內(nèi)感染、神經(jīng)功能障礙及手術(shù)死亡案例。

綜上所述， 采用經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路手術(shù)治療顱咽管瘤安全有效， 具有較高臨床應(yīng)用價值。

參考文獻

[1] 羅斌， 黃楹， 李冰， 等.經(jīng)額外側(cè)鎖孔入路切除鞍區(qū)顱咽管瘤.海南醫(yī)學(xué)， 2010， 21（11）：60-62.

[2] 王立忠， 劉洪泉， 王洪生， 等.額外側(cè)鎖孔入路切除鞍區(qū)腫瘤手術(shù)策略.中國醫(yī)師進修雜志， 2012， 35（23）：66-68.

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[4] 王立忠， 劉洪泉， 殷尚炯， 等.額外側(cè)鎖孔入路顯微手術(shù)切除鞍區(qū)病變.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2011， 10（4）：367-369

[5] 劉保國， 何黎明， 肖罡， 等. 經(jīng)額外側(cè)入路顯微手術(shù)治療鞍區(qū)病變. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 11（6）：633-635.

[收稿日期：2015-08-06]