心房纖顫合并冠心病的心室率控制與N末端B型利鈉肽原關系的探討

馮濤

【摘要】 目的 探討心房纖顫合并冠心病的患者在心室率控制過程中N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平變化的趨勢。方法 68例慢性心房纖顫患者按冠脈造影結果分為研究組（合并冠心病， 35例）和對照組（未合并冠心病， 33例）， 兩組均接受嚴格的心室率控制治療， 觀察治療前后NT-proBNP水平的變化。結果 研究組在嚴格控制心室率后， NT-proBNP水平顯著下降， 差異有統計學意義（P<0.05）， 對照組在嚴格控制心室率后NT-proBNP水平降幅不明顯， 差異無統計學意義（P>0.05）。結論 心房纖顫合并冠心病患者， 經嚴格控制心室率后， NT-proBNP水平降低， 可能有利于心功能改善、減少臨床事件的發生。

【關鍵詞】 心房纖顫；冠心病；心率控制；N末端B型利鈉肽原

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.024

心房纖顫是臨床上常見的心律失常， 并且是死亡率的獨立預測因子。研究表明， 在結構性或非結構性心臟病中， 心房纖顫的發生還可以導致患者的左心室功能不全 [1， 2]。NT-proBNP是臨床上用于判斷心力衰竭及其嚴重程度的客觀指標之一， 并可作為心力衰竭治療效果的參考依據。研究表明， NT-proBNP水平在心房纖顫患者中有所升高， 提示心房纖顫患者存在某種程度的心功能不全。國內尚未有對心房纖顫合并冠心病的心室率與NT-proBNP關系的研究。本研究旨在觀察心房纖顫合并冠心病與不合并冠心病的兩組患者， 在控制心室率過程當中NT-proBNP水平的變化， 從而探討心房纖顫合并冠心病的心室率控制的適宜水平， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2012年10月～2014年12月在本院收治的慢性心房纖顫患者共68例， 均接受冠脈造影檢查， 確定研究組（合并冠心病）35例和對照組（不合并冠心病）33例。入選標準：①心房纖顫發作持續3個月以上。②平均靜息心率>80次/min和6 min步行試驗最大心率>110次/min。排除標準：①嚴重的結構性心臟病 。②左室射血分數<40%。③甲狀腺功能異常。④病態竇房結綜合征或安裝心臟起搏器。⑤急性冠脈綜合征。⑥心功能NYHA分級>Ⅲ級。兩組患者心室率干預治療的目標為平均靜息心率<80次/min和6 min步行試驗最大心率<110次/min。

1. 2 一般資料收集 體質量指數、吸煙史、喝酒史、心房纖顫持續時間、高血壓病、糖尿病、平均靜息心率、6 min步行最大心率、血壓水平、左心房直徑、左心室舒張末期直徑、射血分數、應用的藥物等。

1. 3 NT-proBNP測定 兩組患者均檢測血清NT-proBNP濃度2次， 分別在心室率干預治療前和治療后進行。

1. 4 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 臨床資料 兩組的臨床資料， 僅在心房纖顫持續時間和使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）類藥物方面比較差異有統計學意義（P<0.05）。整體上可以認為兩組在基線水平上大致相同。見表1。

2. 2 治療前后心率對照分析 兩組患者均達到嚴格的心率控制， 且兩組治療前后心率比較差異均有統計學意義（P<0.05）；而治療前和治療后， 兩組間心率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 研究組和對照組的NT-proBNP水平比較 研究組經過嚴格的心率控制后， NT-proBNP水平明顯下降， 差異有統計學意義（P<0.05）；而對照組的NT-proBNP水平治療前后差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

本研究發現， 對心房纖顫合并冠心病實行嚴格的心率控制后， 血清NT-proBNP濃度有較明顯降低；而對心房纖顫合并非冠心病實行嚴格的心率控制后， 血清NT-proBNP濃度降低不明顯。NT-proBNP水平與心室的容量負荷和壓力負荷呈正相關， 可以獨立預測心功能不全， 還與心血管事件、卒中、猝死等相關[3]。NT-proBNP的降低可能預示著臨床不良事件發生的減少。因此， 心房纖顫采取不同的心室率控制策略， 能否引起NT-proBNP水平的降低， 可作為預測治療是否帶來獲益的間接指標。

本研究的對照組與郭秀蘭、李宏松等[1， 2]觀察到的情況相似， 即實施嚴格的心室率控制后， NT-proBNP水平無明顯降低；只有心房纖顫合并冠心病者， 才出現顯著的NT-proBNP水平降低。其可能原因如下[3]：①心房纖顫時， 心室舒張功能受損、充盈受限的程度隨心率增快而加重， 且心臟氧耗增加；②舒張期縮短時， 冠脈血供相對減少， 這可能使冠心病患者心肌缺血加重， 原有心室舒張功能不全惡化。

眾所周知， 心房纖顫的治療原則當中， 心室率的控制占有重要的地位。但目前關于心室率控制的水平， 究竟是采取寬松的策略， 還是采取嚴格的手段， 學術界仍有較大的爭議。AFFIRM研究指出， 心率控制可以改善癥狀、運動耐量、心功能， 但對生存率的影響仍是未知數[4]。而RACE-Ⅱ研究則表明， 嚴格的心率控制和寬松的心率控制在復合終點事件的發生率方面是相近的。慢性心房纖顫合并心力衰竭的一組小樣本量的試驗中， 同樣得出相似的結論。

雖然， 相關研究尚未證實嚴格心率控制對心房纖顫患者更有益。但需要注意的是， 這些研究的隨訪期最長者只有3年， 而且研究組中相當一部分患者由于藥物副反應未能達到目標心率， 這些都有可能造成偏倚；短期的效果相近， 并不排除遠期效果有差異的可能， 需要更長時間的隨訪。本研究中， 患者目標心率達標率高， 且在減慢心率的治療過程中， 未因明顯副反應而影響藥物及其劑量的調節。原因可能是， 滴定藥物的過程緩慢從而減少心功能不全發生的風險， 也可能與入選病例的心功能相對較好、心力衰竭程度輕有關。如果剔除控制心室率的藥物帶來心功能惡化的副作用， 嚴格的心率控制有可能帶來遠期的獲益， 如改善左心功能、減少住院率、降低死亡率等。如果嚴格控制的方案真的能讓患者獲益， 至少對于能耐受藥物的患者， 臨床醫師應當積極地去干預。對于不耐受藥物治療的患者， 通過射頻消融術治療， 是否獲益也是一個值得研究的方向。

綜上所述， 對心房纖顫合并冠心病予嚴格控制心室率可降低其NT-proBNP水平。由于本研究樣本量較小， 觀察時間較短， 尚未隨訪相關的臨床事件， 因此NT-proBNP的降低是否預示著遠期的臨床不良事件發生的減少， 仍需要樣本量更大、觀察期更長的臨床試驗來驗證。

參考文獻

[1] 郭秀蘭， 李曉軍， 劉志軍. 心力衰竭合并心房纖顫患者血漿腦鈉肽水平的變化及意義. 寧夏醫學雜志， 2011， 33（10）：944-946.

[2] 李宏松， 許向東， 吳國林， 等.慢性持續性心房顫動患者心率控制對血清hsCRP和NT-proBNP的影響.心血管康復醫學雜志， 2014， 23（1）：71-75.

[3] 陳健. 心力衰竭并發心房顫動患者不同心室率與B型腦鈉肽的關系探討. 實用臨床醫藥雜志， 2011， 15（7）：100-102.

[4] 蔡靜， 李潔琪. 慢性阻塞性肺疾病合并不同類型房顫患者血漿脂聯素與B型利鈉肽前體及心功能的關系. 實用醫學雜志， 2013， 29（18）：3004-3006.

[收稿日期：2015-09-18]