直腸類癌78例的外科治療

孫承宇

【摘要】 目的 探討直腸類癌的臨床、病理特點及手術治療情況。方法 回顧性分析78例直腸類癌患者臨床資料。結果 腫瘤直徑<1 cm者36例（46.2%）， 直徑1～2 cm者20例（25.6%）， 直徑>2 cm者22例（28.2%）。5年、10年腫瘤相關生存率為88%、81%。結論 手術是直腸類癌的最佳治療方法， 可根據原發腫瘤的大小、浸潤程度、淋巴結受累等情況選擇合適的手術方式， 術后應定期復查， 監測腫瘤的復發及轉移情況。

【關鍵詞】 直腸類癌；病理學；外科治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.013

直腸類癌屬于胺前攝取脫羧（APUD）細胞系統腫瘤， 通常來源于腸道的嗜鉻細胞和神經內分泌細胞， 具有獨特的生物學特性及臨床特征。直腸類癌與其他類癌不同， 通常不分泌活性物質， 不出現類癌綜合征。本文回顧性分析2000年1月～2013年12月本院收治的78例直腸類癌患者的臨床資料， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2000年1月～2013年12月本院收治的78例直腸類癌患者， 其中男45例， 女33例；發病年齡31～72歲， 平均年齡50歲；病程3個月～5年。臨床表現為大便次數增多、黏液血便為主28例， 便血11例， 肛門疼痛、便秘、里急后重感等排便習慣改變14例， 肛門腫塊12例， 無任何臨床癥狀13例， 于體檢時肛診發現。78例患者均無類癌綜合征表現。

1. 2 診斷標準 所有病例均行直腸指檢， 45例可觸及直腸壁硬結樣腫物。均經肛門鏡及纖維結腸鏡檢查并取活檢確診為直腸類癌， 同時行直腸及盆腔CT檢查評估腫瘤與周圍組織關系、淋巴結轉移等情況。

1. 3 治療方法 所有患者均接受手術治療， 其中內鏡黏膜下切除17例， 經肛門局部切除28例， 局部擴大切除10例， 經骶尾直腸部分切除8例， 根治性切除術15例（Dixon手術11例， 行Miles手術4例）。針對根治切除病例， 術后行聯合化療[5-氟尿嘧啶（5-Fu）、阿霉素和甲氨喋呤]。

2 結果

2. 1 術后病理 腫瘤直徑<1 cm者36例（46.2%）， 均局限于黏膜層， 無肌層受侵；直徑1～2 cm者20例（25.6%）， 其中侵及固有肌層7例；直徑>2 cm者22例（28.2%）， 均有肌層受侵， 其中4例穿透肌層達漿膜下。鏡下觀察腫瘤細胞為實體或包巢狀， 圓形或多角形， 胞質略嗜酸或嗜雙色， 核小而規則， 分裂象少見。66例患者行免疫組化染色， 其中突觸素（Syn）陽性54例， 嗜鉻素A（CgA）陽性45例， 神經特異性烯醇化酶（NSE）陽性30例， 細胞角蛋白8（CK8）和癌胚抗原（CEA）均為陰性， 增殖指數（Ki-67）陽性表達率>5%者15例。轉移情況：8例淋巴結轉移（10.3%）， 3例肝轉移（3.8%）。

2. 2 隨訪情況 術后通過電話、信件及門診復查方式隨訪， 有62例獲得隨訪， 隨訪率為79.5%， 隨訪6個月內， 腫瘤直徑<1 cm的手術切除后36例無復發；直徑1～2 cm的20例復發2例；直徑>2 cm的22例中3例因類癌肝內多發轉移而死亡。5年、10年腫瘤相關生存率分別為88%和81%。

3 討論

直腸類癌是一種相對少見的直腸腫瘤， 其生物學行為復雜， 大多數類癌為良性表現， 但仍有小部分呈侵襲性生長且可發生轉移， 具備惡性腫瘤的特征。直腸類癌占胃腸道類癌的27.4%。近年來， 隨著腸鏡的普及和結直腸癌普查的開展， 發病率有明顯增加的趨勢[1]。本組資料提示本病的平均發病年齡為50歲， 男女發病比例相當。直腸類癌早期無特異性臨床癥狀， 多在直腸指檢和腸鏡檢查時偶然發現。伴隨病情進展， 可出現大便次數增多、黏液血便、肛門疼痛、里急后重感等排便習慣改變。因其所含激素無活性， 故臨床上類癌綜合征的表現極為少見。本組78例患者均無類癌綜合征表現。目前臨床上將類癌大小與腫瘤浸潤深度視為評估類癌惡性程度的兩個重要參數。有研究證實， 約有60%的直腸類癌病理切片檢查腫瘤<1 cm， 在這類患者中發生轉移的不到2%；而腫瘤大小在1.0 cm和1.9 cm的直腸類癌發生轉移的比率分別為10%～15%和60%～80%， >2 cm且有肌層浸潤時轉移率高達90%[2]。本組資料腫瘤直徑<1 cm的手術切除后6個月內36例無復發；直徑1～2 cm的20例復發2例；直徑>2 cm的22例中3例因類癌肝內多發轉移而死亡， 且腫瘤大小與肌層受侵相關。

免疫組化是類癌診斷和鑒別診斷的可靠手段， Syn、CgA及NSE是較為常用的神經內分泌標記物。本組66例患者行免疫組化染色， 其中Syn陽性54例， CgA陽性45例， NSE陽性30例， 提示腺癌的CK8和CEA均為陰性。Ki-67的陽性率對評估腫瘤細胞的增殖活性及判斷預后有重要意義， Ki-67陽性率低表明直腸類癌增殖活性較低， 預后較好[3]。本組資料癌腫侵及肌層22例， Ki-67陽性表達率>5%者15例， 其中有11例伴有不同程度的復發及轉移， 說明腫瘤細胞的增殖活性隨著腫瘤的增大及浸潤明顯增高。

手術切除是直腸類癌最有效的治療手段， 合理地選取手術范圍是治療的重點。目前認為， 腫瘤直徑<1 cm， 轉移率低， 可行局部切除術；直徑1～2 cm者， 浸潤淺肌層但無淋巴結及遠處轉移應行擴大的局部切除術；直徑>2 cm者轉移率高， 應行根治性手術[4]。本組腫瘤直徑<1 cm者36例， 隨訪6個月內未見復發及轉移。臨床上應根據腫瘤大小、浸潤深度、淋巴結轉移等情況選擇最佳治療方式， 避免切除不足， 又應防止過度治療。目前將腫瘤大小、浸潤深度、淋巴管受累、有絲分裂率作為術前評估直腸類癌惡性程度的有效指標[5]。結合本組資料， 腫瘤直徑<1 cm病例預后良好；而腫瘤直徑1～2 cm者則出現不同程度的復發及轉移；腫瘤直徑>2 cm， 則易發生深部浸潤和轉移；5年、10年腫瘤相關生存率為88%、81%。

綜上所述， 直腸類癌是一種潛在的惡性腫瘤， 具有生長緩慢、病程長的特點， 預后較好， 應早期確診， 并選擇合適的手術方式， 術后必須定期復查， 監測腫瘤的復發及轉移情況， 提高患者生存質量。

參考文獻

[1] Scherubl H. Rectal carcinoids are on the rise： early detection by screeningendoscopy. Endoscopy， 2009， 41（2）：162-165.

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[5] Fahy BN， Tang LH， KIimstra D， et al. Carcinoid of the rectum risk stratification（CaRRs）：a strategy for preoperative outcome assessment.Ann Surg Oncol， 2007， 14（2）：1735-1743.

[收稿日期：2015-07-29]