48例外傷性脾破裂腹腔鏡脾切除的治療體會(huì)

劉國生　藺暉琦　尹照成　周本濤　杜永強(qiáng)

【摘要】 目的 探討腹腔鏡脾切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的臨床效果差異。方法 96例外傷性脾破裂患者為研究對象， 隨機(jī)分為觀察組和對照組， 每組48例。觀察組采用腹腔鏡脾切除術(shù)治療， 對照組采用傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)治療。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及治療滿意度。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均少于對照組， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.17%明顯低于對照組18.75%， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者治療滿意度95.83%明顯高于對照組77.08%， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂可減少對患者的創(chuàng)傷， 縮短手術(shù)、術(shù)后排氣及住院時(shí)間， 減少術(shù)中出血量， 減少并發(fā)癥發(fā)生， 具有顯著臨床治療效果， 值得在臨床中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 外傷；脾破裂；脾切除術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.003

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展， 外傷患者越來越多， 外傷性脾破裂發(fā)生率也逐年增高。脾臟具有血供豐富、質(zhì)地脆軟等特點(diǎn)， 外傷易導(dǎo)致脾損傷而致嚴(yán)重出血， 如不及時(shí)救治易導(dǎo)致失血性休克， 將危及患者生命[1]。臨床治療外傷性脾破裂有效方法為脾切除， 通過切除脾臟來達(dá)到止血的目的。腹腔鏡技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用， 具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)， 為探究腹腔鏡脾切除術(shù)和傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂臨床效果， 作者進(jìn)行本次研究， 具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2008年6月～2014年6月本院肝膽外科收治的96例外傷性脾破裂患者為研究對象， 按照患者入院順序編號， 采用隨機(jī)抽簽分組方法將其分為觀察組和對照組， 每組48例。觀察組中男32例， 女16例， 年齡18～65歲， 平均年齡（32.4±10.3）歲， 交通事故傷25例， 擠壓傷9例， 刀刺傷8例， 摔傷6例， 損傷程度分級：Ⅰ級13例， Ⅱ級30例， Ⅲ級5例；對照組中男33例， 女15例， 年齡18～64歲， 平均年齡（32.1±10.2）歲， 交通事故傷24例， 擠壓傷11例， 刀刺傷6例， 摔傷7例， 損傷程度分級：Ⅰ級11例， Ⅱ級31例， Ⅲ級6例。兩組患者性別、年齡、疾病程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。所有患者及家屬在知情同意下簽署手術(shù)同意書和知情同意書， 并自愿參加本次研究。

1. 2 入組標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者入院后根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)， 結(jié)合B超、CT等相關(guān)輔助檢查明確診斷為外傷性脾破裂；②所有患者均有手術(shù)指征， 無手術(shù)絕對禁忌證；③排除合并有其他嚴(yán)重疾病患者；④排除有合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重外傷患者；⑤排除有精神疾病、認(rèn)知功能障礙等不能配合完成治療患者。

1. 3 方法 觀察組采用腹腔鏡脾切除術(shù)， 采用氣管插管全身麻醉后， 取仰臥位。在臍下作長約1 cm切口， 向腹腔內(nèi)充入CO2形成氣腹， 維持壓力在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 插入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)情況。在左側(cè)鎖骨中線肋緣下作切口為主操作孔， 在劍突下和左腋前線肋緣下分別作兩操作孔。通過主操作孔置入超聲刀切斷結(jié)腸脾曲和粘連處， 用抓鉗提起脾臟顯露出脾結(jié)腸韌帶并切斷， 大血管用止血夾夾閉后切斷。將脾臟翻向內(nèi)側(cè)顯露脾膈韌帶和脾腎韌帶并切斷；向上、向外托起脾臟顯露脾胃韌帶， 用血管夾夾閉胃短血管后切除脾胃韌帶， 分離過程中注意避免損傷胃壁。向上托起脾臟顯露脾蒂， 根據(jù)脾蒂血管判斷脾蒂為一級或二級， 分別采用一級或二級離斷法切除脾蒂。將游離脾臟裝入標(biāo)本袋中搗碎， 適當(dāng)擴(kuò)大主操作孔將脾臟取出， 沖洗腹腔， 探明無明顯活動(dòng)性出血后放置引流管逐層關(guān)閉腹壁各穿刺孔。對照組采用傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)， 在左上腹肋緣下取長約15 cm切口進(jìn)入腹腔行手術(shù)操作， 分別離斷脾周圍韌帶和脾蒂后取出損傷脾臟， 檢查無明顯出血后放置引流管逐層關(guān)閉腹腔。兩組患者術(shù)后常規(guī)適當(dāng)應(yīng)用抗生素抗感染， 密切觀察患者生命體征及病情變化， 作對癥處理。

1. 4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②統(tǒng)計(jì)兩組患者脾蒂損傷、脾熱、胰漏、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；③滿意度：采用自制滿意度調(diào)查表在患者出院時(shí)調(diào)查患者治療滿意度， 包括治療效果、治療方法、康復(fù)效果等10項(xiàng)內(nèi)容， 滿分100分， 根據(jù)患者評定得分結(jié)果規(guī)定：非常滿意：得分≥85分；滿意：得分60～85分；不滿意：得分≤60分。滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)、排氣、住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量均少于對照組， 比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.17%明顯低于對照組的18.75%， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組治療滿意度比較 觀察組患者治療滿意度95.83%明顯高于對照組77.08%， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

腹腔鏡創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在臨床中被廣泛認(rèn)可， 較傳統(tǒng)手術(shù)腹腔鏡操作稍加復(fù)雜， 但視野比傳統(tǒng)手術(shù)廣闊， 可觀察到探頭探查整個(gè)范圍， 對腹腔整個(gè)情況了解有幫助[2]。腹腔鏡運(yùn)用在脾臟切除中較其他手術(shù)稍晚， 最早報(bào)道為1991年Delaitre首次在腹腔鏡下完成脾臟切除， 隨后隨著腹腔鏡技術(shù)及手術(shù)技術(shù)成熟， 被廣泛應(yīng)用于脾切除[3]。雖手術(shù)技術(shù)較為成熟， 但在術(shù)前應(yīng)充分掌握手術(shù)指征， 術(shù)中操作應(yīng)仔細(xì)， 才能保證手術(shù)成功。外傷性脾切除手術(shù)指征一般滿足以下條件即可：①通過彩超、CT等輔助檢查明確診斷為脾破裂須行手術(shù)；②生命體征較為平穩(wěn)， 經(jīng)補(bǔ)液、輸血等對照治療后可維持生命體征平穩(wěn)；③未合并其他器官、組織嚴(yán)重?fù)p傷， 無嚴(yán)重腹膜炎體征；④無麻醉禁忌證， 未合并炎癥心、肺、肝、腎功能障礙[4， 5]。

脾臟破裂須行急診手術(shù)處置， 否則患者發(fā)生大出血而導(dǎo)致失血性休克、死亡[6]。無論選擇開腹還是腹腔鏡手術(shù)在術(shù)前都需做好術(shù)前準(zhǔn)備， 完善術(shù)前必要檢查， 評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 做好不良事件發(fā)生應(yīng)對準(zhǔn)備， 積極予以補(bǔ)液、對癥等治療。在腹腔鏡手術(shù)過程中如出現(xiàn)嚴(yán)重情況需果斷轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療， 以免延誤病情， 導(dǎo)致患者死亡。術(shù)中清除腹腔內(nèi)積血、及時(shí)制止活動(dòng)性出血為首要任務(wù)， 脾周血多為凝血， 而腹腔內(nèi)多為不凝血， 先清除不凝血再清除凝血， 腹腔內(nèi)血液清除完畢后才能充分暴露手術(shù)視野， 保證手術(shù)進(jìn)行[7]。

手術(shù)過程中脾蒂切除為手術(shù)關(guān)鍵， 脾蒂處理不當(dāng)可造成術(shù)中大出血， 將脾周韌帶離斷后充分暴露脾蒂， 應(yīng)根據(jù)脾蒂血管情況合理選擇一級或二級脾蒂離斷方法離斷脾蒂[8]。脾蒂離斷后有出血需行二次縫合。腹腔鏡手術(shù)在脾蒂離斷上操作較開腹手術(shù)困難， 在脾蒂離斷方法上謹(jǐn)慎選擇， 術(shù)中操作過程中應(yīng)仔細(xì)、準(zhǔn)確， 以提高成功率[9]。脾臟血供極為豐富， 術(shù)后易發(fā)生出血， 術(shù)后探查尤為重要， 術(shù)后對腹腔行徹底沖洗后， 要仔細(xì)檢查有無出血點(diǎn)， 發(fā)現(xiàn)并及時(shí)止血[10]。活動(dòng)性出血常見于脾門部離斷血管， 可行連續(xù)或間斷縫合將脾門包埋進(jìn)行止血[11]。未發(fā)現(xiàn)明顯活動(dòng)性出血后， 可適用明膠海綿、止血粉、止血棉等， 以達(dá)到預(yù)防出血的目的[12]。

腹腔鏡脾切除術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小， 傳統(tǒng)脾切除術(shù)需做長約15 cm切開才能順利完成手術(shù)， 對患者造成二次嚴(yán)重創(chuàng)傷[13]。

本次研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂較傳統(tǒng)開腹術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量， 對患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)和疾病預(yù)后有明顯幫助， 術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組， 比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。脾切除術(shù)在脾蒂離斷時(shí)易損傷脾蒂和胰腺， 造成脾蒂損傷和胰漏手術(shù)并發(fā)癥。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大， 在腹腔中直接操作， 提高相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率， 本次研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組， 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但相關(guān)研究表明， 不是所有脾破裂患者都可行腹腔鏡切除， 當(dāng)手術(shù)時(shí)出血量明顯增加， 腹腔鏡下難以控制時(shí)需行開腹手術(shù)；外傷合并腹腔內(nèi)多器官損傷者及生命體征不穩(wěn)定者均建議行開腹手術(shù)。

綜上所述， 腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂可減少患者的創(chuàng)傷， 減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量， 減少術(shù)后并發(fā)癥， 提高患者治療滿意度， 但在臨床中行腹腔鏡脾切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征， 根據(jù)患者具體病情進(jìn)行， 以提高手術(shù)成功率。

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[收稿日期：2015-07-29]