病歷檔案在醫療保險中的作用

孔紅霞

1 ?病歷檔案在醫療保險中的作用

1.1 ?據統計，到2012年底，我國基本醫保參保人數超過13.4億，基本已實現醫療保險制度全覆蓋，使得民眾就醫看病更方便且具有保障性，從而緩解了“因病返貧，因病致貧”的問題。

作為接診醫保患者的醫療機構，則承擔著職工、居民和農民看病報銷費用和保險理賠的重要任務。醫務人員通過對患者疾病客觀、完整、連續診斷并記錄下來的病歷檔案，不僅是臨床治療的重要參考資料，更是患者接受醫療服務保障權利和醫療保險受益的直接而重要的憑證和依據。

1.2 ?病歷檔案促進醫保工作和醫院工作的規范化。醫院作為基本醫療保險定點醫療機構，就診的醫保對象包括市醫保、區直醫保、異地醫保、新農合等。近幾年來，醫院醫保收入占全院業務總收入比重逐年遞增，醫保患者已成為醫院提供醫療服務的重要對象來源。醫保患者到醫院就診，其在門診、住院所發生的檢查、治療、用藥都納入到醫保管理系統，并嚴格按照醫保管理規定執行，這既保障了參保人員享受的醫療保障權利，也規范了醫生醫療服務行為，促進醫院提高服務質量和管理水平。醫院針對醫保工作引入信息化概念，優化管理模式，強化管理手段。通過建立完整有序的就診、住院、診查、治療、信息傳輸等管理系統，以計算機為載體把醫保政策中的許多管理要求程序設計在網絡媒體中，建立多方位查詢、統計功能，通過HIS信息系統將甲類、乙類、乙類增比藥品或診療項目及醫用材料名稱、類別、病歷檔案在醫療保險中的現狀和作用價格編入局域網，既增強了醫保工作的準確性，簡化工作程序，提高工作效率，又提高了診療項目和藥品使用的透明度。同時，醫院的醫保工作接受社保局和醫保管理中心的指導、監督和檢查，對病歷檔案中出現的不規范行為，如紙張化驗單未標記時間及名稱、自費項目未簽知情同意書、檢查結果在病歷記錄中未見記錄及分析、使用醫保限適應證的藥品在病歷中沒有相關記錄等違規行為，將對醫院進行超定額藥品數倍的扣款和拒絕撥付醫保款項等的處罰，以期促進醫保工作和醫院工作的規范化。 ? ? ? ? ? ? 1.3 ?病歷檔案是商業醫療保險理賠的重要證據。人們保險意識的提高，社會商業保險的發展，使商業醫療保險成為社會醫療保障體系重要的補充部分。在保險人發生意外傷害、健康保險和綜合壽險引發的理賠案中，病歷檔案作為真實記錄被保險人治療、搶救等就醫過程的原始材料，則成為保險公司理賠給付的重要和直接依據。曾有一位劉姓老人投保了“綜合意外險”1份，保險費100元。保險期間因突然站立而扭傷了腰部，影響了正常的生活。到醫院看病時經醫生檢查，在病歷中診斷記錄為：急性腰肌損傷。根據該保險條款規定：因意外傷害事故發生的醫療費用，可按規定報銷給付醫療費用超過100元的部分醫療保險金。如果被保險人檢查診斷是慢性腰肌損傷，非意外事故造成的按規定則不給予賠付。保險公司依據病歷檢查記錄屬意外傷害，給予其報銷賠付了近千元的醫療費用，使被保險人的權益得到保障，減輕了負擔。

2 ?針對病歷檔案存在的不及時、不準確、不全面、不完整、不合理等問題，我們要做好以下幾個方面。

2.1 ?要按規定時限及時完成病歷書寫。醫生每天面對要診治的許多患者，應遵守每次診治后就及時記錄，如果事后再去補寫，其真實性和可信度必將受到懷疑。《病歷書寫基本規范》明確規定，“住院志、入院記錄應當于患者入院后24h內完成;24小時內出、入院記錄應當于患者出院后24h內完成;24h內入院死亡記錄應當在患者死亡后24h內完成;首次病程記錄應當在患者入院8h內完成;死亡記錄應在患者死亡后24h內完成”等。曾有一患者因胸悶加重入院，診斷為冠心病和高血壓病3級并做了首次造影明確冠脈病變，醫生擬等待患者病情穩定后擇期進行二次造影并放入支架，但患者于夜間病情突變，次日早間加重而搶救無效死亡。患者家屬認為是支架置入術不及時導致患者死亡而要求封存病歷。在事實認定入院期間醫院方不存在治療不及時情況下，醫院通過書面復函與患者家屬溝通解釋，患方最后表示理解，但當時主管醫師因為患者較多未能及時完成該病歷死亡記錄，而事后 “補救”措施差點使醫院陷于被動。

2.2 ?要真實、客觀記錄患者的病情。病例書寫過程中出現錯字時，應當用雙線畫在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡;上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，醫囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名等。這些規定，解決了病歷書寫中長期存在的對于如何進行涂改的不統一、不規范的做法，明確了什么是病歷的合法涂改，為判斷病歷涂改的合法與否提供了標準。

（作者單位：駐馬店市中心醫院 ?來稿日期：2015-06-16）