兩種肝門阻斷切除術式對巨大肝癌患者健側肝組織功能的影響

兩種肝門阻斷切除術式對巨大肝癌患者健側肝組織功能的影響*

柯延壯，侯本新，劉松平，馮強

(海南省農墾三亞醫院普外科，海南三亞572000)

摘要：目的：探討第一肝門完全阻斷順行切除與選擇性阻斷逆行切除術式對巨大肝癌患者健側肝組織功能的影響差異。方法：選取近期收治巨大肝癌患者80例，采用隨機抽樣方法分為A組(40例)和B組(40例)，分別行第一肝門完全阻斷順行切除與選擇性阻斷逆行切除術式治療，比較兩組患者術后健側肝組織凋亡指數(AI)，細胞內鈣離子濃度，丙二醛(MDA)，超氧化歧化酶(SOD)及肝功能狀態指標水平等。結果：B組患者術后健側肝組織AI水平顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組患者術后健側肝組織細胞內鈣離子、MDA及SOD濃度水平均顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組患者術后ALT、AST及TBil水平均顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組患者術后PA水平均顯著高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：相較于第一肝門完全阻斷順行術式，選擇性阻斷逆行切除術式可有效保護巨大肝癌患者健側肝組織功能，減輕缺血再灌注損傷程度。

關鍵詞：肝切除；血流阻斷；肝癌；肝功能

文章編號：1006-6233(2015)10-1594-04

基金項目：*海南省衛生廳課題，(編號：瓊衛2013資助-005號)

文獻標識碼：B

Two Kinds of Block Resection of Hepatic Portal on Contralateral

Non-tumor Liver Function of Patients with Huge Liver Cancer

KEYanzhuang,HOUBenxin,LIUSongping,etal

(Sanya Nongken Hospital of Hainan, Hainan Sanya 572000, China)

Abstract：Objective: To investigate influence differences of two kinds of block resection on contralateral non-tumor liver function of patients with hepatic portal huge liver cancer. Methods:80 patients with huge liver cancer were chosen in recent years in our hospital and randomly divided into both group including group A (40 patients) with first hepatic portal completely blocking anterograde resection and group B (40 patients) with selective blocking retrograde resection; and the levels of apoptosis index (AI) of contralateral non-tumor liver tissue and intracellular calcium ion concentration, malondialdehyde (MDA), superoxide dismutase (SOD) and liver function indexes after operation of both groups were compared. Result: The levels of AI of contralateral non-tumor liver tissue after operation of group B was significantly lower than group A (P<0.05). The levels of intracellular calcium ion concentration, MDA and SOD of contralateral non-tumor liver tissue after operation of group B was significantly lower than group A(P<0.05). The levels of ALT, AST and TBil after operation of B group was significantly lower than group A(P<0.05). The level of PA after operation after operation of group B was significantly higher than group A(P<0.05). Conclusion: Compared with first hepatic portal completely blocking anterograde resection, selective blocking retrograde resection in treatment of patients with huge liver cancer can efficiently protect contralateral non-tumor liver function and alleviate the severity of ischemia reperfusion injury.

Key words:Liver resection;Vascular occlusion;Liver cancer;Liver function

流行病學研究顯示，我國肝癌患者人數約占全球總人數55%～60%；目前原發性肝癌治療首選手術切除，而減輕健側肝組織缺血再灌注損傷，保護殘余肝組織功能功能已成為肝癌手術成功預后決定性因素[1,2]。傳統第一肝門阻斷順行肝切除術式因術中對腫瘤組織擠壓及影響健側肝組織血流灌注，臨床應用明顯受限[3]；近年來以選擇性肝門阻斷逆行肝切除為代表新型手術方案在原發性肝癌治療中開始得到應用，但有關兩種術式對于肝組織功能影響比較研究較少。本次研究選取近期收治巨大肝癌患者80例，分別行第一肝門完全阻斷順行切除與選擇性阻斷逆行切除術式治療，比較兩組患者術后健側肝組織AI，細胞內鈣離子濃度，MDA、SOD及肝功能狀態指標水平等，探討兩種肝門阻斷切除術式對巨大肝癌患者健側肝組織功能的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料:選取2012年1月至2014年8月收治巨大肝癌患者80例，均依據臨床癥狀、彩超或CT確診[3]；同時排除合并肝內膽管結石、膽管畸形、急性膽管炎癥及腹部手術史者。入選患者采用隨機抽樣方法分為A組和B組，每組各40例；A組患者中男性57例，女性33例，年齡48～75歲，平均年齡為(63.15±7.14)歲，結石平均直徑為(11.65±2.78)mm；B組患者中男性55例，女性33例，年齡48～75歲，平均年齡為(63.15±7.14)歲，結石平均直徑為(11.65±2.78)mm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.1.1納入標準:①符合《原發性肝癌診療規范(2011年版)》原發性肝細胞癌診斷標準[4]；②腫瘤直徑>10cm；③研究方案經醫院倫理委員會批準；④患者及家屬簽署知情同意書，自愿加入研究。

1.1.2排除標準:①手術切除禁忌癥；②膽管型肝癌；③已出現肝癌轉移；④已接受導管動脈化療栓塞和射頻消融；⑤臨床資料不全。

1.2治療方法:A組患者采用第一肝門完全阻斷順行切除術式治療，即常規氣管插管下患者行全身麻醉，于右肋緣下作反L形切口打開腹腔，探查明確腫瘤大小后游離周圍韌帶，以普林格法完全阻斷第一肝門，進而切除腫瘤及周圍直徑2cm肝臟組織；同時對于腫瘤直徑>15cm者應再做左肋緣下切口[5]；B組患者則采用選擇性阻斷逆行切除術式治療，即麻醉與打開腹腔方法同A組，暴露第一肝門所含左右肝管、門靜脈及肝動脈分叉，先實施患側肝動脈、門靜脈阻斷；對于視野清晰，周圍無明顯炎癥粘連者可再行第二、三肝門暴露，繼而實施患側肝靜脈阻斷；血流阻斷完成后切除腫瘤及周圍直徑2cm肝臟組織，對于腫瘤侵犯周圍組織不清時可沿依據缺血分界切除肝三葉或半肝；對于患側肝組織術后殘留較多者應解除第一、二肝門阻斷[6]。兩組患者術后均行常規保肝治療，包括硫普羅寧(200mg/次，3次/d)口服和復方甘草酸苷(20mL/次，1次/d)靜脈注射。

1.3觀察指標:①采用凋亡指數法(AI)進行細胞凋亡水平評價；選擇美國Roche公司末端標記法(TUNEL)細胞凋亡試劑盒，每例患者切片選取5個及以上視野，計算陽性細胞數占總細胞數百分比[7]。②細胞內鈣離子水平檢測采用美國Sigma公司Fura-3熒光定量試劑盒；③細胞內MDA及SOD濃度檢測采用美國R&D公司酶聯免疫吸附(ELISA)試劑盒；④術后肝功能狀態指標檢測采用美國貝克曼庫爾特公司AU5800全自動生化分析儀，包括血清谷丙轉氨酶(ALT)、血清谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)及前白蛋白(PA)等。

1.4統計學處理:本次研究數據錄入、查重及邏輯糾錯采用Epidata3.08軟件，數據分析采用SPSS13.0軟件；其中計量資料采用t檢驗，以(均數±標準差)表示；計數資料采用χ2檢驗，以百分比(%)表示；P<0.05判定為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者術后健側肝組織AI比較:A組和B組術后健側肝組織AI水平分別為(32.23±5.48)%,(14.50±2.95)%；B組患者術后健側肝組織AI水平顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患者術后健側肝組織細胞內鈣離子、MDA及SOD濃度水平比較:B組患者術后健側肝組織細胞內鈣離子、MDA及SOD濃度水平均顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表1。

表1　兩組患者術后健側肝組織細胞內鈣離子

*與A組相比，P<0.05

2.3兩組患者術后肝功能狀態指標水平比較:B組患者術后ALT、AST及TBil水平均顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組患者術后PA水平均顯著高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；見表2。

表2　兩組患者術后肝功能狀態指標水平比較

*與A組相比，P<0.05

3討論

傳統肝癌切除術式在切斷肝臟周圍韌帶后再行腫瘤切除，但術中易對腫瘤組織及肝門造成擠壓扭轉，健側肝組織常出現血流中斷現象，而手術對于下腔靜脈壓迫可能加重肝組織缺血再灌注損傷，這可能與其誘發血流動力學指標異常密切相關[8]。大量臨床研究顯示，術中腫瘤組織擠壓亦可增加腫瘤破裂及播散風險[9]。同時巨大肝癌患者腫瘤組織與周圍粘連嚴重，部分可浸潤侵犯下腔靜脈，傳統腫瘤順行切除難度較大，血流阻斷時間明顯延長，且易誘發術中大出血，不利于患者肝功能恢復及并發癥預防[10]。

作為一種新型血流阻斷方式，選擇性肝門血流阻斷主要在游離患側肝動脈和門靜脈基礎上，根據治療需要單獨或同時阻斷入肝血流；相較于傳統完全血流阻斷方式，其可有效維持健側肝組織正常血流灌注，確保腸系膜血流回流，從而避免因血流阻斷誘發的腸道毒素移位及腸黏膜損傷[11]；已有研究顯示，行選擇性肝門血流阻斷術式患者術后肝功能恢復快，且對血流動力學指標無明顯影響。而在此基礎上實施逆行肝切除手術先行腫瘤切除，再依次游離肝周圍韌帶及粘連組織；其用于巨大肝癌患者治療具有以下優勢：①改善巨大肝癌切除效果，提高累及周圍肌肉及腎上腺患者手術成功率；②避免術中對于腫瘤組織擠壓，進而降低腹腔播散和血行轉移幾率；③減輕血流阻斷過程中肝門扭轉程度，保證健側肝組織術中血流灌注量；④減少術中出血量，促進術后肝組織功能恢復速度。

本次研究結果中，B組患者術后健側肝組織AI、細胞內鈣離子、MDA及SOD濃度水平均顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示選擇性阻斷逆行切除術式用于巨大肝癌治療有助于減輕缺血再灌注損傷所致健側肝組織細胞損傷，降低細胞凋亡水平；已有研究顯示，人體缺血再灌注損傷與組織細胞內鈣離子超載，MDA和SOD濃度異常密切相關。B組患者術后ALT、AST及TBil水平均顯著低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；B組患者術后PA水平均顯著高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，則進一步證實選擇性阻斷逆行切除術式治療巨大肝癌在保護術后肝臟功能方面優勢明顯。

參考文獻:

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