異位妊娠的治療進(jìn)展

異位妊娠是婦產(chǎn)科的急腹癥之一，是導(dǎo)致早期妊娠婦女死亡的首要原因，發(fā)達(dá)國(guó)家（北美、歐洲、新西蘭、日本）由于異位妊娠而死亡的女性占總死亡人數(shù)的4.9%[1]。近年來(lái)隨著婦科炎癥發(fā)病率的增加，異位妊娠發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。由于超聲技術(shù)提高，快速、敏感的尿血β-HCG的應(yīng)用，使異位妊娠得到早期診斷，為保守治療提供了時(shí)機(jī)，減輕了患者的痛苦，降低了病死率。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及微創(chuàng)理念的推廣，對(duì)輸卵管妊娠的治療已從傳統(tǒng)的開(kāi)腹切除輸卵管的單一模式逐漸向微創(chuàng)、保守的多樣化治療過(guò)渡。現(xiàn)就異位妊娠的治療進(jìn)展綜述如下。

1 病因

常見(jiàn)病因有慢性輸卵管炎導(dǎo)致輸卵管官腔粘連狹窄、堵塞或管型扭曲，阻礙孕卵的正常運(yùn)送，使之未到達(dá)宮腔即在輸卵管內(nèi)著床；輸卵管過(guò)長(zhǎng)等發(fā)育異常及輸卵管蠕動(dòng)等生理功能異常亦可導(dǎo)致孕卵運(yùn)送障礙，發(fā)生宮外孕；輸卵管手術(shù)后可因瘢痕使官腔狹窄而致病；盆腔子宮內(nèi)膜異位癥可導(dǎo)致盆腔內(nèi)廣泛粘連，使輸卵管扭曲變形，蠕動(dòng)受到影響，從而導(dǎo)致宮外孕；另外，孕卵的游走可因移行時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，孕卵未及到達(dá)宮腔即在輸卵管內(nèi)著床，引起宮外孕[2]。

2 診斷

異位妊娠診斷的主要根據(jù)是病史、臨床癥狀、體征、后穹窿穿刺以及實(shí)驗(yàn)室檢查。但常在輸卵管妊娠破裂流產(chǎn)，腹腔內(nèi)出血，休克時(shí)才可以做出診斷，且病情危重。所以正確診斷意外妊娠必須依靠詳細(xì)了解病史，全面的查體，并借助B超、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等輔助才能確診[3]。主要包括血HCG、血孕酮、B超、診斷性刮宮、后穹窿穿刺、腹腔鏡檢查。

3 治療

3.1期待療法 期待療法是指對(duì)異位妊娠患者不予特殊處理，僅嚴(yán)密隨訪觀察，以等待其自然痊愈。部分異位妊娠胚胎種植部位不良，在孕早期胚胎即可因血供營(yíng)養(yǎng)和激素不足而死亡，隨后自行吸收消失，故此類患者即使不予治療，仍有可能自行痊愈。期待療法避免了藥物治療引起的不良反應(yīng)和手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。一些文獻(xiàn)總結(jié)期待療法的指征應(yīng)為：①臨床上無(wú)癥狀；②β-HCG<1000IU/L并呈下降趨勢(shì)；③異位包塊<3cm；④無(wú)胎心搏動(dòng)；⑤無(wú)腹腔內(nèi)出血；⑥規(guī)律監(jiān)測(cè)直到臨床、超聲及生化學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常[4]。經(jīng)嚴(yán)格篩選后的異位妊娠患者，經(jīng)期待治療后成功率約為70%，成功與否跟患者的年齡、初始孕酮及初始血β-HCG水平等因素有關(guān)。在觀察過(guò)程中，如出現(xiàn)內(nèi)出血癥狀或血β-HCG水平持續(xù)不降（或反而上升）時(shí)，仍應(yīng)改予藥物治療或手術(shù)治療。

3.2藥物治療 要為治療包括西藥治療、中藥治療和中西藥結(jié)合治療。西藥包括甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、氯化鉀、高滲葡萄糖、前列腺素、放線菌素等，目前研究最多且應(yīng)用最廣泛的為MTX，其次為米非司酮。中藥包括天花粉、蜈蚣、紫草、丹參、桃仁等。藥物治療異位妊娠雖可使患者避免因手術(shù)而承受的痛苦，杜絕術(shù)后并發(fā)癥，并最大限度保全患者的生育功能，但其有一定的適用范圍。選擇藥物治療常用參考標(biāo)準(zhǔn)為：①患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血征象；②β-HCG<2000IU/L，連續(xù)兩次測(cè)血β-HCG呈上升趨勢(shì)或48h下降<15%；③盆腔包快直徑<4cm；④血常規(guī)、肝腎功能正常。以上治療方法成功率為68%～95%不等。總的來(lái)說(shuō)，藥物治療時(shí)間長(zhǎng)，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，如治療失敗仍需改手術(shù)治療。

3.2.1西藥治療

3.2.1.1氨甲喋呤（MTX） MTX是最常見(jiàn)的治療輸卵管妊娠的藥物，治療方法有口服、靜脈注射、腹腔鏡或陰道超聲引導(dǎo)下局部注射，是一種十分有效的葉酸拮抗劑，可以抑制二氫葉酸還原酶，阻止嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA的合成和細(xì)胞倍增，用于殺滅異位妊娠中的滋養(yǎng)細(xì)胞，從而使胚胎停止發(fā)育并逐漸吸收，是治療異位妊娠的首選藥物[5]。其用法包括：①系統(tǒng)性治療：MTX 1mg/（kg·d），第1、3、5、7d肌內(nèi)注射，并給予甲酰四氫葉酸鈣（CF）0.1mg/（kg·d），第2、4、6、8d肌內(nèi)注射；②單劑量治療：MTX 50mg/m2，單次肌內(nèi)注射，不需用CF。應(yīng)用MTX的禁忌癥包括：MTX過(guò)敏、哺乳期、免疫缺陷、酒精中毒、腎、肝或血液系統(tǒng)的功能失調(diào)。Kirk E等[6]總結(jié)多篇文獻(xiàn)證實(shí)，MTX治療后4～7d內(nèi)血清HCG較治療前下降>15%，是MTX治療有效的一個(gè)很好的指標(biāo)。

3.2.1.2 米非司酮（Ru486） 孕酮是啟動(dòng)和維持妊娠的關(guān)鍵性激素，而Ru486是孕酮拮抗劑。可競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕激素的受體，起到阻斷靶器官水平孕酮作用[7]。其作用于蛻膜及絨毛，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，抑制絨毛的細(xì)胞增殖作用強(qiáng)于對(duì)蛻膜組織的作用，它還誘導(dǎo)絨毛及蛻膜組織細(xì)胞凋亡，使其變性壞死，是LH分泌減少，黃體溶解，胚囊壞死而流產(chǎn)[8]。而且Ru486安全性好，無(wú)明顯生殖毒性。異位妊娠是妊娠的特殊形式，同樣需要孕酮的維持。有文獻(xiàn)報(bào)道，米非司酮的療效與孕酮水平有明顯的數(shù)量相關(guān)性，高血清孕酮濃度反映了黃體的重要性，高孕酮濃度預(yù)示著單用MTX治療會(huì)失敗。米非司酮能增加療效主要是通過(guò)其溶解黃體作用，特別是黃體活躍的病例，通過(guò)降低孕酮濃度來(lái)促進(jìn)滋養(yǎng)層壞死。因此血清孕酮濃度高的異位妊娠患者，更應(yīng)選用MTX和Ru486聯(lián)用方案。

3.2.1.3 MTX與Ru486聯(lián)用方案 MTX單一用藥效果并不令人滿意，有時(shí)需用幾個(gè)療程，而與Ru486配伍則可發(fā)揮協(xié)同作用，加速絨毛、胚囊壞死，收到較好的治療效果[9]。MTX和Ru486不同的作用機(jī)理，而最終引起胚胎死亡的相同結(jié)局。MTX抑制滋養(yǎng)細(xì)胞分裂增殖，Ru486促使已有的滋養(yǎng)細(xì)胞壞死、溶解、吸收，從而縮短病程。

3.2.2中藥療法 中藥在治療穩(wěn)定型異位妊娠方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)學(xué)將異位妊娠歸于瘀證，瘀阻下腹，不通則痛的實(shí)證。目前研究較多的殺胚藥物有天花粉、蜈蚣、紫草等。天花粉蛋白有致流產(chǎn)和抗早孕作用。其機(jī)制是：能選擇性地使胎盤絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，解體的細(xì)胞碎片留在血竇中，造成循環(huán)障礙和進(jìn)一步大量組織壞死。胎盤絨毛損傷后，孕激素下降至先兆流產(chǎn)水平以下。由于胎盤形態(tài)和功能的嚴(yán)重?fù)p傷，破壞了母體和胎兒之間的關(guān)系，造成流產(chǎn)。

3.3手術(shù)治療 手術(shù)治療是目前治療異位妊娠的主要手段，與藥物治療相比，有以下特點(diǎn)：①可進(jìn)一步明確診斷；②對(duì)危重患者治療快捷、有效；③可同時(shí)探查內(nèi)生殖器情況。手術(shù)方式：手術(shù)方式分為根治性和保守性手術(shù)。根治性術(shù)式包括切除患側(cè)輸卵管和切除患側(cè)附件，適用于以下患者：①無(wú)生育要求；②異位妊娠包快破裂，出血難以控制；③輸卵管廣泛損傷；④同一輸卵管重復(fù)異位妊娠；⑤絕育術(shù)后。

保守性術(shù)式包括輸卵管壺腹部線性切開(kāi)手術(shù)（開(kāi)窗造口術(shù)）、輸卵管傘端妊娠產(chǎn)物排出術(shù)和狹窄妊娠節(jié)段性切除術(shù)。因輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最為多見(jiàn)，約占70%，故最常用的保守性手術(shù)為輸卵管線性切開(kāi)術(shù)。保守性手術(shù)適用于有生育要求、生命征平穩(wěn)的患者。持續(xù)性異位妊娠是指手術(shù)后血β-HCG持續(xù)不降，或下降緩慢，妊娠物未完全清除，殘留滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)存活。常見(jiàn)于輸卵管妊娠保守性手術(shù)后。于術(shù)中或術(shù)后預(yù)防性使用MTX，可明顯降低持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率。腹腔鏡手術(shù)是效價(jià)比最高的治療方法。治療后再次妊娠結(jié)局與治療方法、手術(shù)方式無(wú)關(guān)，主要影響因素為年齡、既往生育史及輸卵管的狀態(tài)。如年齡>35歲，既往存在不孕因素，則藥物治療后宮內(nèi)妊娠率高于手術(shù)治療。

我們應(yīng)做好女性保健工作、減少宮腔操作即減少盆腔炎的發(fā)病，從而減少異位妊娠的發(fā)生。而早診斷、早治療，為廣大女性提供保守治療的機(jī)會(huì)，藥物治療和腹腔鏡治療是目前異位妊娠的治療方向。

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編輯/成森