聯合藥物治療急性左心衰竭的臨床進展

摘要：急性左心衰竭是臨床中的常見病與多發癥，病情危危重，如未及時救治病死率非常高。近年來，大量國內外文獻報道在急性左心衰竭的常規治療基礎上聯合藥物治療可以明顯改善患者的臨床癥狀，提高心功能，降低臨床病死率。本文中將對急性左心衰竭的聯合藥物治療的臨床應用與效果進行綜述。

關鍵詞：聯合藥物；急性左心衰竭；進展

急性左心衰竭是由于心臟瓣膜疾病、心肌損傷、心律失常、左室前后負荷過重導致急性心肌收縮力下降、左室舒張末期壓力增高、排血量下降，從而引起以肺循環淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群[1]。目前我國心力衰竭患者約有800萬，其中65歲以上老年患者約占10%[2]，心力衰竭會減少心臟排血量，造成器官血液灌注不足，引起房顫等心律失常的發生，而房顫的發生又會進一步降低心臟排血量，加重心衰與腦卒中的風險，因此兩者形成惡性循環。

1臨床表現

1.1急性肺水腫 急性肺水腫是急性左心衰竭的最主要表現[3]，可發生心源性休克或心搏驟停，嚴重后果則致患者死亡。

1.2房顫 急性左心衰竭經常會引起房顫，40%左右的心力衰竭患者合并有房顫[4]，患者臨床表現以胸悶氣短、心悸、呼吸困難等為主，治療應在抗心力衰竭基礎上控制心律失常。

2治療手段

2.1機械通氣 急性左心衰竭患者由于心肌功能減弱導致左室瓣膜急性反流，肺靜脈血流不暢，引發呼吸衰竭，加重心臟負擔。機械通氣治療可有效避免缺氧造成的臟器損傷[5]。目前臨床中機械通氣可以分為無創機械通氣與有創機械通氣兩種，無創機械通氣在伴有嚴重肺水腫、煩躁不安、神志不清以及昏迷患者中的應用具有局限性。有創機械通氣經氣管插管，后持續靜脈給予咪達唑侖0.03 mg/（kg.h）或聯用丙泊酚1～3 mg/（kg.h），余亞南[6]在對23例經常規治療無效的急性左心衰患者的治療中聯合有創機械通氣治療，其中20例患者在24 h內成功撤機，呼吸衰竭與通氣困難癥狀明顯緩解，SpO2恢復正常，總有效率為86.9%。

2.2擴血管藥 胺碘酮是臨床中常用的擴血管藥物，具有擴張冠狀動脈、減緩心率、改善心肌供血、降低房室傳導（主要為房室傳導旁路）及血循環外周阻力等，同時可以降低交感神經的興奮性，調節內分泌系統，經常用于治療房顫、室性心動過速等[7]不同類型的心律失常的治療中，能夠有效改善患者心功能。

從藥動學角度來說，胺碘酮具有治療心力衰竭與心律失常的雙重療效。一方面，胺碘酮可以發揮其抑制鉀、鈉、鈣等多種離子活動的功能，阻止鈣離子的內流作用，延長動作電位的2相與3相的絕對不應期，另一方面，而且胺碘酮還可以阻滯α、β腎上腺素受體[8]，從而起到擴張周圍血管的作用。

目前臨床中關于胺碘酮治療中的不良反應以靜脈炎、光敏現象、一過性血壓降低為主，相關文獻報道[9]稱其不良反應率約為13.8%，對照組的不良反應發生率為30%；觀察組的不良反應發生率為10%，與文獻報道相符。近年來，大量研究證實[10]胺碘酮可以通過降低患者的基礎心率以達到有效降低嚴重心力衰竭患者的臨床病死率的目的。

2.3鎮靜劑 嚴重肺水腫是急性左心衰竭患者的常見合并癥，而且泡沫痰多，對于無創機械通氣治療不能耐受。有創機械通氣治療可以通過吸氣時氣道正壓給氧，增加肺泡內壓，減少肺水腫時肺泡毛細血管液體滲出，改善動脈SpO2[11]。呼氣末正壓可增加功能殘氣量，改善通氣血流比例，減少靜脈回流與心肌耗氧量，降低心房充盈壓。異丙酚化學名稱為2、6-二異丙酚[12]，是近年來在臨床中廣泛應用的一種新型快速短效靜脈麻醉藥，具有起效快、代謝快、體內無積蓄、毒性小、操作方法簡單、作用時間短等特點，患者術后蘇醒快；聯合應用異丙酚可以消除人機對抗及過度應激反應，有效發揮協同作用[13]。

Yan Lirong[14]在18例急性左心衰竭合并嚴重肺水腫患者的臨床治療中采用有創機械通氣聯合異丙酚治療，患者通氣功能得到明顯改善，口唇發緒（紺）及肺部羅音（啰音）消失，SpO2及心率也有明顯好轉。胡恒亮等[15]在一組11例急性左心衰竭患者的治療中，由于部分患者意識模糊、煩躁，呼吸頻率過快，雙肺濕羅音>50%，SpO2<90%，給予小劑量嗎啡治療，患者恢復安靜狀態后給予面罩無創正壓通氣，當SpO2>90%，呼吸頻率16～18次/min，心率

2.4 β受體阻滯劑 利尿劑及血管擴張劑是急性心力衰竭的常規用藥，其作用機制是通過減輕前或（和）后負荷，改善患者心臟功能來實現。近年來，大量臨床研究證實β受體阻滯劑可以抑制代償性交感神經與激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，阻滯（止）心肌重塑及心衰進程惡化。宋月祥[16]在46例急性左心衰竭患者治療中，在常規用藥基礎上聯合β受體阻滯劑美托洛爾治療，治療后，42例患者血壓趨于穩定，收縮及舒張功能改善，其中3例患者在服藥后出現頭暈，惡心癥狀，經對癥處理后明顯好轉[17，18]。

3討論

急性左心衰竭發病時經常會伴有不同程度的低氧血癥，導致全身多臟器不可逆性損傷，增加病死率。因此，在急性左心衰竭的臨床治療中首先要改善患者的缺氧、二氧化碳儲留（潴留）以及酸中毒癥狀，在病情穩定后聯合血管擴張劑、鎮靜劑、β受體阻滯劑等藥物，可以有效改善心衰癥狀，抑制心肌重塑和心衰惡化，提高患者心功能。

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