甲潑尼松龍佐治兒童重癥支原體肺炎31例臨床分析

兒童肺炎是兒童期常見病，是我國原衛生部重點監控的\"兒童四病\"之一，嚴重威脅著兒童的身體健康甚至生命。肺炎支原體是兒童肺炎常見的病因，其發病率逐年升高，每3～5年有1次流行的小高峰，且有低年齡化傾向[1，2]。大多數支原體肺炎的臨床經過良好。近年來，肺炎支原體感染所致的大葉性肺炎、肺實變等漸多，且病情嚴重，治療棘手。筆者在2010年1月～2013年12月，應用甲潑尼松龍輔助治療難治性肺炎支原體肺炎31例，療效顯著，現總結、分析報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2010年1 月～2013年12月4年，我院兒科共收治肺炎支原體肺炎患兒517例，其中重癥肺炎支原體肺炎53例，重癥肺炎診斷符合[3，4]：①《諸福堂實用兒科學》小兒重癥肺炎的診斷標準；②肺炎支原體抗體陽性；③經大環類脂抗生素治療1w以上效果不佳；④臨床癥狀、影像學表現持續加重。在我院完成治療并有完整資料者31例。

31例患兒中男16 例、女15例，年齡11月～11歲，平均（6.03±2.44）歲，所有患兒入院時均有高熱、咳嗽，8例伴喘息，7例入院時肺部可聞及濕啰音，8例肺部可聞及干啰音或喘鳴音，10例一側肺呼吸音減低，2例一側肺呼吸音增強。實驗室檢查：血常規：白細胞總數（7.41±5.4）×109/L；生化指標：31例患兒入院時CRP升高26例，最高數值達107.5mg/L，CRP的中位數15.5mg/L（0.5～107.5mg/L）；合并心肌損傷13 例、肝功能損傷7例、電解質紊亂5例，表現為低鈉或低鉀血癥；肺炎支原體抗體IgM 在入院的第3～9d檢測出陽性；所有患兒均行胸片檢查，肺段或一葉實變影16 例，合并肺不張2例，胸腔積液7例；17例患兒在治療5～7d后復查胸片，肺部病變均有不同程度的進展；28例患兒行肺部CT 檢查，肺葉間實變16例，胸腔積液6例；血培養出肺炎鏈球菌1例，痰培養出表皮葡萄球菌1例。

1.2方法 所有病例入院后均靜脈滴注阿奇霉素（10mg/kg·d）聯合頭孢曲松（50～60mg/kg·d），治療5～7d后復查胸片、血常規和CRP。我們有1例在明確診斷為重癥支原體肺炎的第3d加用了甲潑尼松龍靜脈滴注。查閱有關文獻[3，5]，結合我們治療的情況，加甲潑尼松龍的指征是：①已明確診斷，且高熱持續1w以上；②予阿奇霉素聯合頭孢曲松靜脈治療大于3d，熱峰仍無下降趨勢，且呼吸道癥狀、體征進行性加重；③影像學表現為大葉實變合并肺不張或胸腔積液，或5d后復查肺部病變有所進展。甲潑尼松龍的劑量為2.0～10.0mg/（kg·d），其中2mg/（kg·d） 25 例（80.6%），≥5mg/（kg·d） 6例（19.4%），甲潑尼松龍的劑量10mg/kg·d僅1例；足量甲潑尼松龍療程為3～7d，體溫正常后1～2d先減半量用1～2d后停用，改為潑尼松1.0mg/kg.d口服，漸減量至停藥，激素總療程小于2w者18例（58.1%）。

2結果

31例患兒均明顯好轉出院：呼吸道癥狀、體征基本消失，肝功能、心肌損害的指標恢復正常。住院時間最長33d，平均（14.41±2.08）d。加甲潑尼松龍后熱退時間2～7d，且加甲潑尼松龍2～3d后喘息明顯好轉，其中2d內體溫正常4例（12.9%），2～5d內體溫正常23例，大于5d者4例；最早加甲潑尼松龍的1例重癥支原體肺炎3d后體溫正常。31例患兒治療的不良反應：腹瀉8例，其中糞便找霉菌孢子陽性1例；鵝口瘡3例；一過性血壓升高1例；血糖升高1例；精神亢奮或煩躁2例。停用甲潑尼松龍后均好轉。

3討論

肺炎支原體在自然界廣泛存在、其生存條件要求不高、介于病毒與細菌之間的原核細胞微生物，無細胞壁結構，主要通過飛沫傳播感染。發病機制有[6，7]：病原體直接粘附于氣道上皮細胞膜的受體上，釋放毒性代謝產物造成上皮細胞損傷、炎癥細胞浸潤及平滑肌增生等，導致閉塞性毛細支氣管炎；另外被感染機體的細胞、體液免疫功能均紊亂。近年來的研究表明后者占主導作用，過度的細胞介導免疫反應引起炎癥\"細胞因子風暴\"是造成重癥和難治性支原體肺炎的關鍵原因。

一般情況下，肺炎支原體肺炎臨床起病緩慢，以陣發性咳嗽為主，肺部體征少，無全身感染中毒癥狀，大環內酯類、四環素、喹諾酮類等藥物有效。但重癥支原體肺炎的臨床特征，如高熱不退、陣發性劇咳、肺大片實變甚至壞死性肺炎，及嚴重的肺外并發癥等，單用上述藥物很難奏效。近年來陸續有文獻報道[8，9]，在有效抗支原體的基礎上，加糖皮質激素可促進肺炎康復。激素的免疫抑制不僅下調細胞介導的免疫反應，亦能抑制抗體的產生，從而減輕免疫介導的肺損傷。甲潑尼松龍是新一代合成激素，抗炎作用強、持續時間久、藥物在組織中濃度高、不經肝臟轉化、鈉水潴留作用小和對腎上腺垂體軸的抑制作用弱等，臨床上多用于風濕免疫性疾病的治療，尤其是某些疾病活動期的沖擊治療。本組資料中我們較早用2mg/kg左右的甲潑尼松龍佐治重癥支原體肺炎，緩解癥狀快、療程短、且無后遺癥，副作用相對較少。值得關注的是靜滴甲潑尼松龍所致的高血壓、鵝口瘡、高血糖及精神亢奮等副作用，提示臨床醫師在用藥過程中加強血壓、血糖、心率等的監測，特別是較大劑量時。本組資料中血糖、血壓升高均發生在劑量≥5mg/kg時。雖然激素輔助治療重癥支原體肺炎有效的報道漸多，但激素治療的時機、劑量、療程目前尚無大樣本、多中心的循證醫學依據。

參考文獻：

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編輯/孫杰