老年股骨轉(zhuǎn)子部骨折半髖置換術(shù)治療療效探討

摘要：目的 探討老年股骨轉(zhuǎn)子部骨折應(yīng)用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效及可行性。方法 20例老年股骨轉(zhuǎn)子部骨折患者予以人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，假體采用骨水泥型。結(jié)果 術(shù)中手術(shù)時(shí)間短、出血少，能能早期扶拐下床活動(dòng)。結(jié)論 半髖置換術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子部骨折短期療效令人滿意。

關(guān)鍵詞：轉(zhuǎn)子部骨折；半髖置換術(shù)；老年股骨轉(zhuǎn)子

股骨轉(zhuǎn)子部骨折，常見于老年人，多因骨質(zhì)疏松、外傷后引起骨折，是對(duì)老年人健康的威脅，大多創(chuàng)傷性疾病，死亡率高[1]。早期手術(shù)治療目的是\"在堅(jiān)強(qiáng)固定的基礎(chǔ)上能夠早期離床活動(dòng)\"，從而有效降低致殘率及病死率[2]。內(nèi)固定手術(shù)有DHS內(nèi)固定和PFNA內(nèi)固定，前者因骨質(zhì)疏松下床后內(nèi)固松動(dòng)及再骨折比較多，后者存在骨折融合和切割骨質(zhì)等問題，且不能早期負(fù)重。而人工關(guān)節(jié)置換變股骨轉(zhuǎn)子部骨折為股骨頸骨折，能縮短臥床時(shí)間，早期下床部分或完全負(fù)重，減少并發(fā)癥，降低死亡率等方面都具有一定的優(yōu)勢。

1資料與方法

1.1一般資料 本組20例患者，其中男性8例女性12例，年齡70～99歲，平均85歲。骨折類型：Evans-Jenson IIA.IIB.III型。均合并內(nèi)科疾病，入院后完善術(shù)前檢查及內(nèi)科治療，皮膚牽引，3～5 d后手術(shù)，關(guān)節(jié)假體采用國產(chǎn)骨水泥型雙動(dòng)頭人工股骨頭。

1.2方法 腰硬聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位，顯露大轉(zhuǎn)子及關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭頸，清除髖臼圓韌帶囊內(nèi)的軟組織，大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)截骨至小轉(zhuǎn)子高度，擴(kuò)髖后將股骨柄試模打入，以股骨轉(zhuǎn)子間線平面為基準(zhǔn)，調(diào)整前傾角10°～20°，沖洗骨髓腔及髖臼后，用紗條填充髖臼，用骨水泥槍向股骨骨髓腔打入適量骨水泥，插入選好的雙動(dòng)頭人工股骨頭柄，注意前傾角和肢體長度，對(duì)大小轉(zhuǎn)子同時(shí)骨折者，在骨水泥固化后，將大小轉(zhuǎn)子及較大骨塊可吸收線固定，檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性，放置引流分層縫合切口。

1.3術(shù)后處理 外旋、外展，患膝微曲，心電監(jiān)護(hù)，上氧，監(jiān)測生命體征，防治電解質(zhì)紊亂及內(nèi)科合并癥，術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用，抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)中或術(shù)后輸注紅細(xì)胞、血漿或白蛋白，肝素或阿司匹林抗凝，術(shù)后第2天起被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后傷口疼痛緩解可扶拐下床行走。

2股骨轉(zhuǎn)子骨折治療方法分析

2.1非手術(shù)治療 因其臥床時(shí)間長，并發(fā)癥多，護(hù)理要求高，基本已放棄。

2.2手術(shù)治療 臨床上主要有4種。

2.2.1簡單固定 包括外固定架。

2.2.2行鋼板固定術(shù) Richsrds釘，DHS。

2.2.3股骨近端髓內(nèi)固定，包括：Gamna釘，PFN、PFNA，經(jīng)股骨近端髓內(nèi)釘Trigen

2.2.4人工關(guān)節(jié)置換 包括人工股骨頭置換和人工全髖關(guān)節(jié)置換。

近端髓內(nèi)固定逐步成為內(nèi)固定主流，缺點(diǎn)是釘尖部易于形成應(yīng)力集中，有導(dǎo)致應(yīng)力骨折之憂，而且股骨頭頸內(nèi)為單根拉力釘，抗旋轉(zhuǎn)作用不足。人工股骨頭置換術(shù)，對(duì)>75歲非穩(wěn)定性股骨間骨折，有明顯骨質(zhì)疏松不適于其他內(nèi)固定方法。

手術(shù)適應(yīng)癥：生理年齡偏大（≥75歲）[3]并存病較多者；股骨轉(zhuǎn)子部粉碎性骨折（EvansШ-IV型）；股骨近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松不適合其他內(nèi)固定者；內(nèi)固定治療數(shù)周后失敗者；不能耐受臥床，尤其是不能耐受二次手術(shù)的高齡患者；伴有神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，或伴并存經(jīng)過對(duì)癥處理相對(duì)穩(wěn)定者。

杜朝輝等[4]認(rèn)為人工假體置換手術(shù)和PFN都是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可作為治療高齡老年人骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的不穩(wěn)定型粗隆間骨折，能迅速恢復(fù)患肢功能，明顯改善生活質(zhì)量，短期療效令人滿意。戴兵等[5]對(duì)66例分別接受PFNA和人工關(guān)節(jié)置換治療的老年轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)人工關(guān)節(jié)置換組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后負(fù)重時(shí)間及術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間明顯早，而術(shù)中出血量、術(shù)后引流量卻多于PFNA組，認(rèn)為PFNA適用于骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定性骨折和合并癥較多患者，但人工關(guān)節(jié)置換具有手術(shù)時(shí)間短、可早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，更適用于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療。谷貴山等[6]應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定治療高齡骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)輸血量無明顯差異，人工關(guān)節(jié)置換組臥床時(shí)間明顯短于內(nèi)固定組，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能明顯好于內(nèi)固定組，而內(nèi)固定組臥床并發(fā)癥明顯高于人工關(guān)節(jié)組。Kayali C[7]應(yīng)用人工半髖置換與動(dòng)力髖治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折87例，發(fā)現(xiàn)兩組在住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)輸血及臨床療效方面均無顯著性差異，較之內(nèi)固定而言，半髖置換可以允許患者早期進(jìn)行患肢負(fù)重功能鍛煉，認(rèn)為為了便于早期活動(dòng)，半髖置換可以作為不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種手術(shù)方式。Kim SY將58例均根據(jù)AO/OTA 分型為31-A2型的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隨機(jī)分為兩組，分別應(yīng)用加長柄人工半髖置換與PFN術(shù)，隨訪至少兩年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病例在功能恢復(fù)、住院時(shí)間、開始負(fù)重時(shí)間及并發(fā)癥方面均無顯著性差異，PFN組具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少、輸血量少、病死率低的優(yōu)勢，從而得出結(jié)論是PFN治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折可以獲得較好的臨床療效，但與人工關(guān)節(jié)置換相比，在術(shù)后功能恢復(fù)方面PFN并沒有優(yōu)勢。

綜上所述，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折短期療效令人滿意；在所查文獻(xiàn)中，進(jìn)行半髖置換者居多，半髖置換中以雙極股骨頭置換者居多，行全髖置換術(shù)也有報(bào)道，而目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道半髖置換與全髖置換治療此類骨折的療效比較；在運(yùn)用加長柄或標(biāo)準(zhǔn)柄治療此類骨折中，學(xué)者各抒己見，有的學(xué)者常規(guī)應(yīng)用加長柄，有的在骨折粉碎股骨距骨缺損及骨折波及股骨上段時(shí)才選用加長柄，術(shù)后短期療效均令人滿意；在應(yīng)用骨水泥的問題上，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用骨水泥型假體；在與髓內(nèi)固定的比較中，人工髖關(guān)節(jié)置換具有迅速恢復(fù)患肢功能，早期負(fù)重行走，減少長期臥床所致全身并發(fā)癥等優(yōu)勢，但術(shù)中出血量、輸血量要高于髓內(nèi)固定系統(tǒng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]韓一生，趙廣躍.改良Gamma釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折遠(yuǎn)期療效觀察[J].中華骨科雜志，1998，18：347.

[2]戴兵，孟祥德，駱洪濤，等.PFNA內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換治療高齡骨質(zhì)疏松患者股骨粗隆間骨折的療效評(píng)價(jià)[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2010，16（4）：282-285.

[3]杜朝暉，卞玉玲.人工股骨頭置換和PFN術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的對(duì)比分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，33：49-50.

[4]杜朝暉，卞玉玲.人工股骨頭置換和PFN術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的對(duì)比分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，33：49-50.

[5]戴兵，孟祥德，駱洪濤，等.PFNA內(nèi)固定與關(guān)節(jié)置換治療高齡骨質(zhì)疏松患者股骨粗隆間骨折的療效評(píng)價(jià)[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2010，16（4）：282-285.

[6]谷貴山，孫大輝，王剛，等.人工關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的比較分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（12）：993-995.

[7]Kayali C，Agus H， Ozluk S， et al.Treatment for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients： internal fixation versus cone hemiarthroplasty[J].J Orthop Surg （Hong Kong），2006，14（3）：240-244.

編輯/張燕