急性心肌梗塞的監護與護理體會

摘要：文章先從急性心肌梗塞的監護標準、時間、內容3方面談監護體會，又分院前、住院及院外3階段闡述護理體會，并舉兩例予以說明，旨在強調急性心肌梗塞患者的監護和護理有著與治療同等重要的作用，要糾正重治療輕護理的錯誤觀念。

關鍵詞：急性心肌梗塞；監護；護理；心得體會

急性心肌梗塞（AMI）是內科監床最嚴重的危急重癥之一，因發病急、病情重、并發癥多、死亡率極高。我曾參與護理AMI10例，在藥物治療同時，采取嚴密的監護和周密的護理措施，收到治愈7例的良好效果。監護與護理體會體會如下。

1監護體會

AMI屬心肌的缺血性壞死，是冠心病的嚴重類型，常并發心源性休克、心律失常、心力衰竭而危及生命，嚴密監護對AMI治療具有重要意義。

1.1監護標準 ①明確診斷為AMI的患者收入冠心病監護病房（CCU）。②高度懷疑為AMI者收入CCU動態觀察。③對不穩定型心絞痛也應收入CCU。

1.2監護時間 ①無并發癥的AMI于第3 d停止監護。②有并發癥的AMI者可酌情延長監護時間。③疑診者一旦被排除AMI停止監護。

1.3監護內容

1.3.1 AMI在24 h內易出現心律失常，應持續心電監護。如早搏、心動過速、傳導阻滯，以及心動過緩，可引起不同程度的血液動力學障礙。前壁心肌梗塞易發生室性心律失常，如室性早搏、室性心動過速及室顫。發生室性早搏或室性心動過速，立即用利多卡因50～100 mg稀釋后緩慢靜脈注射，每5 min～10 min重復1次，至早搏消失或總量已達300 mg，繼以1～3 mg/min的速度靜脈滴注維持。室早頻發、成對或短陣室速、RonT現象，常為室顫先兆，一旦發生室顫，盡快采用非同步直流電除顫。下壁、后壁心肌梗塞易發生傳導阻滯，若出現緩慢心率失常可用阿托品0.5～1 mg肌注或靜注。房室傳導阻滯發展到第Ⅱ度或第Ⅲ度時，宜安裝臨時心臟起搏器，待病情好轉后撤除。

1.3.2在溶栓過程中，應注意觀察ST段變化，胸痛及酶峰改變等情況，間接判斷冠脈再通如否。溶栓對心率、心律、血壓影響較大，特別是冠脈再通的瞬間易出現再灌注心律失常，此時須密切監護。溶栓前后還應觀察出血傾向、監測疑血酶原時間，為適時調整治療措施提供客觀依據。

2護理體會

2.1入院前護理 在門診或急診室疑診AMI者，先應平臥休息、吸氧、建立靜脈通道，并急查心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白等確診。為急取溶栓時機，減少搬動次數，宜提前通知CCU備好床鋪。一旦確診，立即護送到CCU，途中小心謹慎，動作輕快，保持擔架及推車平穩，注意氧氣、輸液通暢，留心觀察患者面部表情。對可疑患者暫留急診室觀察，謹防漏診或誤診。無陪伴者醫護人員應主動與親屬或單位聯系，不能讓患者隨便走動，更不可離開醫院。

2.2住院護理 ①入院后專人特護，謝絕探視及留陪，讓患者安心養病。護理工作盡可能集中一次完成，動作輕柔，避免過多搬動，減輕心臟負擔。便秘時不要用力，先用緩瀉劑如麻仁丸、便乃通、開塞露等，待有便意后用便盆在床上解，第1次大便最好在嚴密監護下進行，防止發生意外。飲食宜進流汁、勿過飽，可少食多餐。前3 d不宜免強進食，待病情穩定后改食半流汁或米飯，嚴禁吸煙飲酒及吃刺激性食物。協助患者翻身、擦洗，保持皮膚衛生，必要時墊上氣圈，預防褥瘡發生。突然發病與周圍環境的改變，往往會產生緊張、焦慮、悲觀情緒，醫護人員應多與患者交談，從心理上給予安慰，鼓勵以樂觀健康的心理對待病情。周密的護理對AMI治療成敗起著至關重要作用，因此治療過程中不應忽視每一個細節。②若行靜脈內溶栓，尿激酶或鏈激酶的濃度及滴速應遵照醫囑，在規定時間內滴完，注意皮膚、粘膜及其它部位的出血傾向。若胸悶、喘氣、汗出，可能為急性左心衰，立即取端坐位、高濃度吸氧，并報告醫生及時處理。床邊備好急藥品器械，一旦心跳停，按心臟復蘇處理。③AMI的運動量應嚴格遵循康復程序，循遂漸進。第1 w完全臥床，一切由特護人員幫助進行。第2 w患者在床上做四肢運動。第3～4 w幫助患者逐步離床站立和室內緩步走動，病重者適當延長臥床時間。住院4～6 w后如病情穩定，體力增進，可考慮出院。

2.3院外護理 AMI出院后，指導患者在家堅持正規治療，如長效硝酸鹽制劑、腸溶阿斯匹林、強心利尿劑等，須定時定量服用，并定期復診。若有胸悶發生，注意\"梗塞后心絞痛\"及\"再梗\"可能，及時到醫院作相關檢查。飲食宜低鹽低脂，多吃含鉀豐富的食品，保持大便通暢。注意氣候變化，遇寒及時增加衣服，適當參加體育鍛煉，保持樂觀情緒。實踐證明，正確的院外護理，能夠降低遠期死亡率，提高患者生活質量，防止病情突變，一般經2～4個月體力鍛煉后，可酌情恢復部分工作，以后部分患者可恢復全天工作。

3典型病例

3.1龍XX，男，63歲。因心前持續脹痛3 h入院。患者既往有高血壓病史20年，發病前飲酒的5兩后，先感胸悶不適，繼而心前區劇烈疼痛，大汗淋漓，含服心痛定片后胸痛不減，門診查EKG：V1、V2、V3ST段明顯抬高，心肌酶：CPK 165 u/L、LDH 214 u/L 、GOT 171 u/L，TNT陽性。診斷為急性前間壁心肌梗塞，收入CCU治療。入院后立即在嚴密監護下行溶栓治療，先用尿激酶（uk）50萬lu加入生理鹽水20 ml靜推，10 min推完，續以uk5clu加入生理鹽水100 ml靜滴，1 h滴完，同時口服腸溶阿斯匹林及皮下注射肝素鈣。uk滴畢胸痛即開始減輕，3 h后抬高的ST段明顯回降。在溶栓過程中，曾出現加速性室性自主心律和一過性低血壓，未予特殊處理。連續24 h監測血常規、血小板、凝血酶原時間，未見異常。溶栓后即行進一步治療，藥物給予護管（硝酸甘油、魯南欣康），抗凝（阿斯匹林、肝素鈣），調脂（普拉固），營養心肌（1.6二磷酸果糖、能氣朗、硒寶康），使用血管緊張素轉換酶抑制劑（卡托普利）等。護理方面從醫療、心理、康復、飲食管理，大便處理、起居規律均作了精心細致安排。盡量避免因護理不當對患者預后造成不良影響，確保順利康復。由于治療及時，護理得當，患者身體恢復較快，4 w就痊愈出院。門診隨訪1年，無心絞痛發作，亦無心功能不全、心律失常發生。

3.2劉XX，男72歲。因胸骨后持續性悶痛2 d入院。患者高血壓病史20年，冠心病7年。2d前不明誘因，突發胸骨后疼痛，伴胸悶、呼吸困難、左側肩背部脹痛。在家自服硝酸甘油、速效救心丸無效，因胸痛日漸加重而來診。查：血壓230/105 mm汞注，口唇輕度發紺，呼吸稍促，雙肺底可聞及少許濕羅音，心率116次/min，音低鈍，律整齊。急查心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、avF導聯呈Qr型，ST段抬高，TNT：0.36 ng/ml，診斷為急性下壁心肌梗塞。由于發病時間長、血壓高，且年齡大，未予溶栓，采取綜合措施治療。入院第2 d，患者突然意識喪失、抽搐，心電監護屏幕出現心室顫動波，迅速以200瓦秒除顫一次轉復。轉復后胸壁局部皮紅發紅，起水皰，灼痛難忍，外擦龍膽紫數日灼痛消失，水皰結痂。住院第3 d，患者還嘔血、黑便，考慮為應激性潰瘍，經制酸、止血、輸鮮血等處理，出血止。由于監護和護理得力，此下壁心梗患者，雖然并發癥多，因發現及時，處理得當，每次均轉危為安。經6 w的治療，恢復良好，病愈出院。隨訪7個月，每天堅持服藥，病情基本穩定。

編輯/肖慧