社區居民的慢病管理

摘要：目的 探討開展社區慢病管理對社區居民治療慢病的效果和意義。方法 依據納入排除標準，2010年1月～2014年12月選取本社區衛生中心建立在案的慢病患者600例作為研究對象，對其慢病種類、疾病情況、生活習慣等進行統計分類匯總，并定期安排相關疾病的宣傳教育和健康講座，采用多種方式定期進行回訪和隨訪，觀察患者的疾病情況和生活習慣是否改善，進而對社區居民的慢病管理作出評價。結果 社區慢病患者（高血壓、糖尿病及其他慢性病患者）在管理后按時服藥率、定期體育鍛煉、飲食控制較管理前均有明顯差異，（P<0.05），有統計學意義。高血壓患者慢病管理前后收縮壓、舒張壓水平差異顯著（P<0.05），有統計學意義。糖尿病患者在慢病管理前的FPG、PG2h水平與管理后比較，差異明顯（P<0.05），有統計學意義。結論 開展社區慢病管理對社區慢病居民治療慢病有明顯效果，對社區居民的健康有重要意義。

關鍵詞：社區居民；慢病管理；高血壓；糖尿病

慢病，即非傳染性慢性疾病（以下簡稱為\"慢病\"）；是一類發病機制復雜、病程較長的損害健康的慢性非傳染性疾病。臨床上治療方法雖然很多，但均無法根治，只能通過藥物治療暫時控制病情[1]。因為不能對患者進行實時監督，以致患者不能按醫囑定時服藥、堅持身體鍛煉或飲食控制來輔助治療。因此，社區管理慢病逐漸興起，因為社區范圍相對較小，方便對各社區居民中的慢病患者進行監督指導[2]。本研究通過對本社區慢病患者開展慢病管理，觀察其效果，以期為社區慢病管理的推廣提供依據，具體報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2014年12月在本社區衛生中心建立在案的慢病患者600例作為研究對象，對其慢病種類、疾病情況、生活習慣等進行統計分類匯總，并定期安排相關疾病的宣傳教育和健康講座，針對其慢病情況進行用藥、飲食以及體育鍛煉指導，采用多種方式定期進行回訪和隨訪，記錄患者的疾病改善情況和生活習慣狀況。其中，高血壓患者、糖尿病患者、其他慢性病例數分別為：428例、102例、70例。患者性別：男320例，女280例；患者年齡34.5～86.0歲，平均年齡（54.6±8.4）歲；病程1.5～30.5年，平均病程（8.9±5.1）年；BMI 23.5～28.0，平均BMI（25.7±0.5）。

1.2納入/排除標準[3] 納入標準：①符合臨床上高血壓、糖尿病等慢性病診斷標準；②均已告知本研究目的、方法及意義，自愿參加本研究并簽署知情同意書者。排除標準：①有嚴重的心腦血管疾病及肝腎功能衰竭者；②臨床資料不全者；③未完成治療計劃者。

1.3管理方法 ①對慢病患者的臨床疾病情況及基本資料歸類統計后，對不同疾病制定相關管理政策；②所有患者的飲食均要嚴格遵從專業營養師制定的膳食標準。高血壓患者嚴格控制Na的每日攝入量，限制酒精、高脂肪食物的攝入，堅持體育鍛煉，減輕體重。糖尿病患者少食多餐，每日攝入能量=能力供給標準×理想體重，膳食纖維攝入量>30 g；忌煙酒及 單、雙糖；每天堅持適量戶外活動；③每月至少開展一期專家講座，宣傳慢病知識，患者分組接受義診，并在專業醫師指導下接受治療。④安排工作人員對所有患者進行回訪并記錄患者的疾病改善情況和生活習慣狀況，與管理前的數據進行比較分析。

1.4觀察指標 高血壓診斷：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；正常值：收縮壓≤120 mmHg和（或）舒張壓≤80 mmHg。糖尿病的診斷：FPG≥7.0 mmol/L，PG 2 h或隨機血糖≥11.1 mmol/L；正常值FPG<6.1 mmol/L，PG 2 h或隨機血糖<7.8 mmol/L。

1.5統計學方法 使用SPSS 18.0統計軟件進行分析；計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準：P>0.05表示差異無顯著性，P<0.05表示差異有顯著性。

2結果

2.1慢病患者管理前、后的客觀情況比較 社區慢病患者（包括高血壓、糖尿病及其他慢性病患者）在管理后按時服藥率、定期體育鍛煉比例、飲食控制比例較管理前均有明顯差異，（P<0.05），有統計學意義，見表1。

2.2慢病管理后患者的臨床效果比較 高血壓患者慢病管理前后收縮壓和舒張壓水平比較，差異顯著（P<0.05），有統計學意義。糖尿病患者在慢病管理前的FPG、PG2h水平與管理后比較，差異明顯（P<0.05），有統計學意義。

3討論

隨著社會的發展和人們生活水平的提高，我國傳統的以植物性食物為主的飲食結構漸漸被肉食性食物為主的飲食結構所取代，很多研究資料表明，人體慢性病的發生、發展與膳食習慣有密切聯系。合理的膳食結構對于預防、甚至輔助控制病情有重要意義[4]。本研究的研究數據顯示，社區慢病高血壓患者在慢病管理后的按時服藥率、體育鍛煉比例、飲食控制有效率均有明顯提高；患者的收縮壓和舒張壓水平均顯著降低，病情控制在穩定范圍內。糖尿病患者的FPG、PG2h水平明顯降低，病情穩定。對其他慢性病也有顯著的效果。

綜上所述，開展社區慢病管理對社區居民治療慢病的效果較好，對促進患者恢復健康有重要意義，適合推廣應用。

參考文獻：

[1]馮霞.社區居民健康管理及慢病狀況分析[J].中國社區醫師醫學專業，2012，14（17）：371-372.

[2]馮霞.社區居民膳食結構調查與健康宣教方案[J].中國社區醫師，2011，8（24）：307-309.

[3]王洪國，陳紅敬，錢軍程，等.我國慢性病流行趨勢及應對策略[J].中國健康教育，2011，5（27）：309-392.

[4]馮瑞華.糖尿病飲食治療的誤區與對策[J].中國誤診學雜志，2010，10（29）：7102-7103.

編輯/張燕