神經內科電子護理文書質量缺陷分析及對策

摘要：護理文書是護理工作的重要檔案資料，為醫療、護理、教學、科研提供寶貴資料，也為結算費用的依據和處理醫療糾紛的法律依據。電子護理文書在信息及網絡技術不斷發展的情況下越來越廣泛地被應用，在為護理工作提供快捷、規范的同時也產生了新的問題。分析神經內科2014年電子護理文書書寫過程中存在的質量缺陷，尋找解決的對策以提高電子護理文書書寫質量。

關鍵詞：電子護理文書；質量；對策

護理文書是護士在對患者進行疾病護理的過程中形成的文字記錄資料，是病歷的重要組成部分，是護理工作的重要檔案資料。護理文書作為患者在接受診療過程中的原始資料，不僅為醫療、護理、教學、科研提供寶貴資料，也是結算費用的依據和處理醫療糾紛的法律依據。隨著信息技術和網絡技術的發展，電子病歷已被廣泛應用，電子護理文書書寫在為護理工作提供快捷、規范的同時也產生了新的問題，總結神經內科2014年電子護理文書書寫質控中存在的護理缺陷并制定相應的對策。

1資料與方法

1.1一般資料 來源于我院2014年1～12月護理病案質控室反饋的神經內科護理文書質控數據統計報表，質控信息反饋531條，入院評估單68條，占12.80%，體溫單35條，占6.59%，醫囑記錄單78條，占14.68%，護理記錄單322條，占61.01%，病案整理24條，占4.51%。

1.2方法 以衛生部《病歷書寫基本規范》、我院所屬行政地區護理書寫規范、我院《護理文書書寫規范》及《護理文書質量評審標準》為依據由我院護理病案質控室對神經內科電子護理病歷質量評審反饋的結果進行分析。

2結果

從電子護理文書質量評審反饋的結果看，除病案整理外，其余涉及護士書寫護理文書內容。

2.1入院評估單存在的質量缺陷 入院評估單存在項目填寫不完整、準確：如漏評估過敏源、肢體活動、睡眠、飲食；查體評估不準確： 語言溝通、 睡眠、心理反應、皮膚情況與患者實際情況及醫生評估不一致；疼痛評估不準確： 昏迷患者疼評估方法不準確，疼痛評分醫護不一致；跌倒/墜床風險評估不足、不準確，肢體活動、感覺、使用藥物等未納入評估。

2.2體溫單存在的質量缺陷 體溫繪制不規范：如同一時段有2次記錄； 項目記錄不完整、準確：轉出病區、灌腸等未填寫完整；未按規定測量體溫；發熱、降溫體溫未按要求繪制；請假、外出患者無短期離院責任書 或補測體溫 ；體溫單記錄內容與護理記錄不一致：大便次數、出入量等 。

2.3醫囑記錄單存在的質量缺陷 醫囑內容下達不準確、層次清楚：醫囑重復下達；執行時間錄入不規范：執行時間超過24 h、藥療未按醫囑注明時間錄入、手術執行時間等；無皮試時間；執行時間與護理記錄不一致：特別是特殊治療處置如降壓、降糖、鎮靜藥療、測血糖、降溫、置胃管等；執行時間與醫生記錄不一致；責任醫師無簽名。

2.4護理記錄單存在的質量缺陷 書寫不規范、正確；記錄內容欠客觀、準確：病情評估、藥療處置、措施記錄、出入量記錄欠準確；病情觀察記錄不及時：危重、手術首次護理記錄內容未記錄患者病情及手術處置要點；未按專科重點要求記錄病情；病情變化未及時記錄；特殊藥療處置、護理措施及實施后的效果未及時記，記錄欠具連續性。

3護理文書質量缺陷原因分析

3.1護士的能力與意識 護士法制意識導致缺乏自我保護意識，沒有充分意識到護理文書書寫對患者及對自己的重要性。護理基礎理論及技能以及專科疾病知識掌握的程度、電腦操作水平的高低、書寫語言表達能力的強弱決定了護士對患者病情的評估、觀察、記錄的全面、準確、客觀性，直接影響了護理文書書寫的質量。

3.2護理工作的特殊性 護理記錄是反映護士在觀察、診療、護理患者過程中的行為，絕大部分護理記錄是一種回溯性的記錄，并不能實時記錄，導致護理記錄可能出現偏差、漏記等現象。神經內科科危重患者多、護理工作量大，從客觀上導致護理實踐工作與記錄的沖突。

3.3患者提供病史的不穩定性及疾病變化的原因 患者對自身疾病的描述在不同時間及對不同對象可能存在不一致的現象，患者病情是動態變化的過程，如神經內科患者意識狀態的變化在醫生護士不同的觀察時間點有不同的結果。

3.4醫護缺乏有效溝通 醫護之間缺乏有效溝通，醫生和護士分別記錄書寫內容，造成醫護記錄不一致。

3.5電子護理文書書寫與傳統紙質文書書寫的差異 電子護理文書存在操作時在電腦上使用多個界面操作，為了使用方便采用選項式內容較多，不同的用戶有不同的密碼進入等與傳統紙質文書書寫不同的方式，因此在操作過程中容易出現漏選、錯選，操作失誤等現象。

4對策

4.1加強學習，提高護士法律意識，提升護理文書書寫質量 定期組織護理人員學習相關法律法規，強化基礎護理理論及技能培訓，加強專科理論及技能培訓，提高護士對患者病情觀察、處置的能力，強化法制觀念，明確護理文書對患者診治、護士自身保護的重要性。

4.2加強護理文書書寫環節質控 嚴格科室護理文書書寫三級質量檢查（護士-責任組長-護士長），電子護理文書為環節質控提供了更有利的條件，充分利用電子護理文書的優勢，對護理文書進行環節質量控制。

4.3加強醫護溝通 客觀準確地收集患者信息，如遇醫護收集的患者信息不一致時，應以患者實際情況為依據，不盲從醫生，與醫生做好溝通，客觀真實地記錄患者病情。神經內科患者在意識的判斷、肌力的判斷、疼痛評分等方面可能會出現不同的情況下，首先應統一標準，全員學習標準，人人掌握標準，在對個體患者進行評估時加強醫護的溝通，使護理文書書寫醫護一致。

4.4制定書寫標準，規范書寫 利用電子護理文書的強大信息處理功能，根據不同疾病可制定、規范不同的書寫模板，供護士書寫時選擇，規范書寫內容、方便護士工作。

5結論

護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料，是醫療文件的重要組成部分[1]。電子護理文書已被越來越廣泛地使用，電子護理文書在為護理工作帶來方便快捷的同時也帶來了新的問題。護理記錄作具有法律效力的文件之一，要求全面、真實、準確、及時的完成，它不僅反映了護理質量的高低，也是對護士自身的一保護[2]。神經內科患者具有高齡、病情重、病情變化快、護理不良事件發生風險高等的特點，護士真實、準確、完整、客觀地記錄患者住院過程中病情、處置、護理經過，為患者的診治、保護護士依法執業提供了有力的保障。

參考文獻：

[1]崔焱.護理學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2005：387.

[2]徐建青，孫淑桂.影響護理文件書寫質量的原因分析及對策[J].中華現代護理雜志，2007，5（8）：13.

編輯/肖慧