妊娠期甲狀腺功能減退的分析

摘要：妊娠對甲狀腺功能影響很大，反之母體甲狀腺功能異常對妊娠過程和胎兒也會(huì)帶來不良后果。由于妊娠時(shí)甲狀腺功能受絨毛膜促性腺激素（HCG）及雌激素水平、碘水平、鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、促甲狀腺激素受體、甲狀腺相關(guān)自身抗體以及脫碘酶的活性等多種因素的影響，甲狀腺功能減退（甲減）在孕期尤為常見，患病率隨著年齡的增加也在不斷的增高[1，2]。因此，甲狀腺功能狀態(tài)對妊娠本身及胎兒的發(fā)育均至關(guān)重要，孕期甲減可導(dǎo)致孕婦妊高癥，胎兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎以及胎兒生長發(fā)育滯后等多種不良后果。妊娠8w以前檢測甲狀腺功能更是預(yù)防甲減的黃金時(shí)期，如果能早期發(fā)現(xiàn)和治療，對于預(yù)防和減少產(chǎn)科并發(fā)癥，保證胎兒的正常發(fā)育有重要意義。

關(guān)鍵詞：妊娠；甲減；T4；FT4；TSH；TPOAb；參考范圍

1 妊娠時(shí)甲減的原因

妊娠一開始，甲狀腺生理功能的原有穩(wěn)定狀態(tài)即已發(fā)生改變。主要原因是甲狀腺素（T4）需求量增加和甲狀腺產(chǎn)生T4的功能增強(qiáng)。

1.1甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）水平升高妊娠早期雌激素水平增高，當(dāng)雌激素水平達(dá)到1835～3670nmol/L時(shí)，影響TBG水平，在妊娠早期，TBG水平增加至7400mmol/L，影響了T4結(jié)合的平衡，造成游離甲狀腺素（FT4）水平潛在性下降，通過反饋機(jī)制刺激促甲狀腺激素（TSH）增高。

1.2碘需求量增高由于妊娠期母體血容量增加，造成碘稀釋。妊娠所引起的血容量增加、腎小球?yàn)V過率增加而導(dǎo)致碘清除率增高，均促使血清碘水平下降，而高尿碘排泄量提示TSH和抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）1個(gè)月后可能會(huì)升高，但甲狀腺功能障礙各不相同，與甲狀腺自身免疫有關(guān)。再加上妊娠期的T4需求量大大增加，甲減情況有嚴(yán)重加劇傾向。

1.3 HCG作用妊娠期HCG增高，HCG對甲狀腺有直接而短暫的刺激作用，HCG能夠識(shí)別TSH受體并與之結(jié)合，產(chǎn)生TSH樣作用，但作用較TSH弱，HCG的主要作用是妊娠早期使血清TSH降低。

2 甲減對妊娠的影響

2.1易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒死亡等。甲減患者基礎(chǔ)代謝率較低，生理活動(dòng)處于低水平，加上入量偏少，營養(yǎng)狀態(tài)較正常孕婦差，為胎兒提供的宮內(nèi)生長發(fā)育環(huán)境欠佳，易造成上述不良預(yù)后。另外由于先兆子癇及其他并發(fā)癥所引起的早產(chǎn)，導(dǎo)致圍生兒病死率增高（20%）。

2.2妊高癥的發(fā)生率增高，高血壓的嚴(yán)重程度與甲減的嚴(yán)重程度相關(guān)。發(fā)生的原因可能由于心排出量下降，外周血管阻力增加，繼發(fā)性增強(qiáng)交感神經(jīng)張力及α-腎上腺素能的應(yīng)答反應(yīng)；此外抗甲狀腺抗體可在腎小球及胎盤產(chǎn)生免疫復(fù)合物沉積，易并發(fā)妊高癥。

3 甲減對胎兒、新生兒甲狀腺功能的影響

如果胎兒嚴(yán)重缺碘，可造成大腦發(fā)育不可逆的損害，日后發(fā)展成以智力殘缺為主要特征并伴有甲減的克汀病（cretinism），如缺碘程度較輕，發(fā)展成亞臨床克汀病。

孕婦甲狀腺功能對其子代發(fā)育影響的機(jī)制至今還不太清楚。近年不少文獻(xiàn)提出，妊娠10w前，也就是在胎兒甲狀腺功能表達(dá)之前，胎兒的腦發(fā)育依賴母親的T4供給，所以會(huì)有少量母體產(chǎn)生的T4穿越胎盤進(jìn)入胎體，這些少量T4對胎兒腦髓發(fā)育較以往的設(shè)想要重要得多。

4 發(fā)病率及甲狀腺功能各指標(biāo)的變化

4.1發(fā)病率 懷孕期間孕婦亞臨床甲減會(huì)導(dǎo)致患者的生存率下降，會(huì)引起胎兒的各種疾病，所以不容忽視。對于育齡婦女而言，亞臨床甲減最常見的原因是甲狀腺本身的疾病，又稱原發(fā)性甲減，其中包括自身免疫性甲狀腺炎；既往對甲狀腺疾病治療過度如手術(shù)或放射性碘治療；碘缺乏等，較為罕見的是源自下丘腦垂體的繼發(fā)性病變。亞臨床甲減隨著病情的發(fā)展逐漸演變成臨床甲減。有其他自身免疫性疾病史或甲狀腺疾病家族史的孕婦更應(yīng)該檢測甲功。據(jù)統(tǒng)計(jì)這些高危人群中約有1/3的孕婦有臨床或亞臨床甲減[3]。

4.2甲狀腺各指標(biāo)的變化 ①TSH水平與TPOAb正相關(guān)，與FT4負(fù)相關(guān)。TPOAb陽性是TSH水平升高的危險(xiǎn)因素。而FT4水平及妊娠時(shí)限是TSH水平升高的保護(hù)因素；②妊娠中TPOAb陽性孕婦亞臨床甲減的患病率高于TPOAb陰性孕婦。高素紅等研究顯示TPOAb陽性者中TSH異常（15.17%）的比例顯著高于TPOAb陰性組（6.73%，P

5 建立妊娠期孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍

5.1采用特殊妊娠人群甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍，398例妊娠孕婦中甲狀腺疾病患病率為10.6%，與采用非妊娠婦女甲功指標(biāo)參考范圍相比，可檢查出3.77%的漏診患者。

5.2妊娠研究組中甲狀腺疾病患病率高于非妊娠育齡婦女組（2.81%）（P<0.05），妊娠期間，T4的波動(dòng)是有規(guī)律的，F(xiàn)T4呈現(xiàn)上升后逐漸下降的趨勢，TSH值在妊娠早期達(dá)到最低值后逐漸上升。總之，TPOAb的存在對胎兒和新生兒產(chǎn)生危害，與甲狀腺功能關(guān)系不大。那么，在懷孕期間建立各期參考范圍將更實(shí)際地反映孕婦甲狀腺功能的變化，為臨床診斷和治療。

6 結(jié)論

妊娠期甲減的患病率高，建議在妊娠人群中進(jìn)行甲狀腺功能普查。篩查時(shí)間宜選在妊娠8w以前。篩查指標(biāo)中以TSH最為準(zhǔn)確，同時(shí)應(yīng)檢測FT4和TPOAb。TPOAb與TSH正相關(guān)，為TSH升高的危險(xiǎn)因素，但尚無證據(jù)顯示TPOAb陽性者甲減的患病率高，但TPOAb陽性者，導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)的發(fā)生率是正常人的兩倍，因此TPOAb也應(yīng)作為監(jiān)測的指標(biāo)。但母體甲狀腺功能的生理性變化為妊娠期甲狀腺疾病的診斷帶來困惑，因此需要建立妊娠時(shí)各期甲狀腺功能指標(biāo)參考范圍。又因?yàn)橛绊懻Ｈ巳杭谞钕俟δ芟嚓P(guān)指標(biāo)測定值的因素包括所在地區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)和檢測試劑，因此建議各個(gè)地區(qū)建立自己的參考范圍。總之，孕婦甲狀腺功能異常的早期發(fā)現(xiàn)和治療，對于預(yù)防和減少產(chǎn)科并發(fā)癥，保證胎兒的正常發(fā)育有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳穎.75例妊娠合并甲狀腺功能減退的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2013，17：206-207.

[2]李建華，姜曉云.甲狀腺功能的檢測對妊娠婦女的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)藥，2009，30（24）：3153-3154.

[3]胡繼芬，陳璐.妊娠期甲狀腺功能檢測指標(biāo)的研究[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，12：970-975.

[4]高素紅，劉曉紅，王佳楣.妊娠期亞臨床甲狀腺功能異常的研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，36（1）：36-39.

編輯/成森