不明原因的自發性蛛網膜下腔出血：住院期間及長期的臨床血管造影隨訪

摘要：目的 評價蛛網膜下腔出血患者長期的臨床預后和血管造影隨訪結果，探討出血原因及高危因素。方法 收錄遼寧醫學院附屬第一醫院神經外科二病區2010年1月1日～2013年1月1日血管造影以及MRI檢查結果陰性的蛛網膜下腔出血患者。在治療后6個月、1年和3年隨訪。對包括人口統計學信息，臨床結果（格拉斯哥預后評分，改良Rankin量表[mRS評分]）進行分析，并重復血管造影。結果 2010年1月～2013年1月在300例蛛網膜下腔出血患者，病因不明的33例（11.0%）。這一群體的平均年齡為51歲，女23例（69.7%）。32例中16例（50.0%）患者需要腦室外引流處理腦積水，這些中有4例后來需要腦室腹腔分流術。4例患者（12.5%）發生遲發性腦缺血，其中之一發生卒中，目前還沒有再出血事件。 11例患者失訪，1例因無關原因死亡。在3年隨訪44例，4例（9.1%）的預后較差（mRS>2），33例神經血管成像結果為陰性。結論 病因不明的蛛網膜下腔出血患者中，腦積水和遲發性腦缺血雖然罕見但確實存在。長期的神經系統預后總體上是好的。全面評估以排除出血的病因是必要的；然而，超過6w影像用處不大，并且再次出血是無法預測的。

關鍵詞：造影陰性；蛛網膜下腔出血；遲發性腦缺血

以每十萬人口10～15非創傷性SAH的情況下估計發病率，在每年我國卒中患者中約占5%。動脈瘤和血管畸形等已被證明為非創傷性蛛網膜下腔出血的主要原因，然而10%～20%患者，沒有潛在血管病變發現，出血的來源仍然未知[1]。我們進行這項研究，對病因不明SAH患者進行長期臨床和血管造影隨訪，以探討原因不明SAH的原因、預后情況及高危因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月～2013年1月共有328例患者同意參加該實驗，除外28例錯誤理解志愿同意書的患者，留下300例進行分析。300例患者的數據庫中搜索那些最初住院期間不明出血的原因的患者進行前瞻性研究。納入健康允許并且同意的18～80歲收入重癥監護病房的急性非創傷性蛛網膜下腔出血（經CT或腰椎診斷穿刺）所有患者。外傷性蛛網膜下腔出血以及出血超過14d，被排除在外。為了最大限度地提高實驗的綜合性，所有診斷為SAH的患者入選，并對不明出血原因進行隨訪。

1.2方法 入選后，對所有患者的入院頭CT掃描進行了審查，并且患者被分配到三組SAH中的一組。①CT檢查陰性（CTN），但SAH是由腰椎穿刺證實（以下簡稱A組）；②CT檢查出血主要在環池、外側裂、縱裂（以下簡稱B組）；③CT檢查出血在腦干周圍腹面、基地池、縱裂、側裂或腳尖池少量出血或者不能確定為出血（以下簡稱C組）。所有患者接受相同路徑的治療。初步評估包括CT血管造影（CTA）或常規數字減影血管造影（DSA）。在所有患者中，CTA陰性的SAH患者進行DSA。入院影像如果沒有發現原因，1w后重復造影。檢查包括MRI和大腦和頸椎磁共振血管造影（MRA）。在最初的住院治療如果沒有責任病灶，在出血后4～6w例行門診隨訪血管造影（CTA，MRA，或DSA）。這些患者中均為住院和早期門診血管成像研究并未被發現是動脈瘤或其他血管異常的蛛網膜下腔出血。

對所有患者進行一個完整的入院病史，物理檢查和標準實驗室初篩的工作。入院分別計算格拉斯哥昏迷量表評分，Hunt and Hess（HH）分級和Fisher分級。神經放射醫生獨立分析的所有影像資料。

1.3觀察指標 一個專業護士擔任研究協調員，監測患者的權責和負責隨機化，并負責收集隨訪數據和評估改良Rankin量表（mRS）和格拉斯哥結果量表（GOS）的分數。患者被要求在治療后6個月，1年，3年后返回進行隨訪。在3年的隨訪，要求患者接受血管造影重復評價，其中由主治醫生決定（DSA，CTA，或者MRA）成像的類型。

1.4統計學分析 人口統計數據和出血模式使用描述性統計分析，對出血模式的結果進行t檢驗分析，住院天數（LOS）使用Mann-Whitney U檢驗分析。多變量采用回歸統計和方差分析，統計意義通過P<0.05來確定。

2 結果

300例患者符合條件進行分析，33例患者在最初住院未發現出血原因。其中1例Fisher 2級出血67歲的女性患者，門診6w后隨訪CTA確定有一個（2～3mm）基底動脈頂端動脈瘤，該動脈瘤在沒有再次出血被夾閉。

在剩下的不明原因出血的32（10.7%）例患者進行住院或門診隨訪評估。本組的平均年齡為51.3歲（19～78歲）。有女20例和男12例，女性/男性比例1.7∶1。既往無顱內動脈瘤或動靜脈畸形（AVM）病史。5例患者有動脈粥樣硬化性疾病史，6例患者有糖尿病病史，和2例有血液疾病（血小板減少癥）。

4例（12.5%）患者發生了遲發性腦缺血。所有這4個患者入院時CT檢查被分為B組。最初的治療包括升壓、擴容治療；2例（6.3%）需要血管內介入治療。4例患者缺血都治愈，然而，1例在MRI顯示大腦后動脈分布供血區有缺血性卒中。

CT證實的腦積水患者，8例（25.0%）需要腦室外引流（EVD），這些中有4人后來需要腦室腹腔分流術（VP）。這4個人中有3個是B組患者，1個C組患者。（EVD）更容易出現在B組患者（P=0.0028）并且合并IVH的患者（P<0.0001）。總的來說不明原因的SAH的預后是好的。最初住院期間未發生死亡病例。

3 討論

不明原因的SAH已被廣泛報道，然而，在長期造影隨訪數據一直缺乏，其預后情況、隨訪結果報道甚少。本研究中無死亡病例，無再次出血事件發生。28%的患者腦積水需要EVD。腦積水多見于B組患者。在B組患者中出血量往往較多，這就使得遲發性腦缺血主要發生在這種類型的蛛網膜下腔出血的患者中并不意外。C組患者血管痙攣是罕見的。Canh？觔o等報告的造影陰性SAH患者5.7%的由于血管痙攣導致遲發性缺血發病率35例均為B組患者，沒有C組患者。在最近這個話題的綜述，Gross和他的同事認為B組患者遲發性腦缺血發生率為9.7%，而在C組患者為2.4%。在本研究中，遲發性缺血僅僅發生在B組患者。

筆者分析原因他們可能有隱匿性血管病變或可能具有增加發展為動脈瘤或其他血管畸形的高危險因素。許多危險因素與原因不明的SAH有聯系，包括高血壓，慢性阻塞性肺疾病，靜脈高血壓，糖尿病，酗酒和吸毒等。但再次SAH是罕見的，這就使得很難確定這些高危因素與SAH之間的相關聯系。

4 結論

這項研究的結果表明，不明原因SAH的患者超過6w造影隨訪，檢出責任病灶的效率很低，不管出血模式，還是遲發再出血是都是比較少見。雖然原因不明SAH患者的臨床預后較好，但是可以發生血管痙攣和腦積水，應密切監測入院時HH分級較高的患者。功能性缺陷主要發生在B組患者，并且隨時間的推移功能逐漸恢復。

參考文獻：

[1]王玲.優化方式鎮靜在腦出血術后患者中的應用效果[J].蚌埠醫學院學報，2013，12：1667-1669.

[2]李宜苓.腦出血、蛛網膜下腔出血患者鎮靜的觀察及護理[J].中國醫藥指南，2010，25：141-142.

[3]Ali M，Elhadi MD，PhD，et al.Spontaneous subarachnoid hemorrhage of unknown origin： hospital course and long-term clinical and angiographic follow-up[J].2014，19：1-8.

編輯/成森