如何保護(hù)及使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

摘要：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也稱血管瘺，是一種安全且能為慢性腎衰竭患者提供長(zhǎng)期使用的永久性血管路。理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺能提供足夠的血流量，大于150ml/min，又不至于發(fā)生動(dòng)脈瘤和血栓；位置表淺容易穿刺，又不至于影響患者正常活動(dòng)，既可以長(zhǎng)期使用，又無明顯副作用。

關(guān)鍵詞：動(dòng)靜脈瘺；保護(hù)；護(hù)理

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是動(dòng)靜脈內(nèi)外科手術(shù)，主要用于血液透析治療。內(nèi)瘺建立后，一般4～6w時(shí)間，不能使用過早，因術(shù)后數(shù)周經(jīng)過血流的沖擊靜脈血管已動(dòng)脈化，靜脈管壁擴(kuò)張并增厚，過早使用不僅粗大的穿刺針不宜刺入，滿足不了透析所需的血流量，而且透析機(jī)血泵的抽吸可使吻合口狹窄，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用方法

穿刺內(nèi)瘺，先觀察內(nèi)瘺血管走行，然后摸清所穿刺血管壁的薄厚，彈性及深淺。對(duì)于血管暴露不清者，可于血管上方輕扎止血帶，但扎止血帶時(shí)間宜短。

首選階梯法，而穿刺點(diǎn)不固定，且新穿刺進(jìn)針點(diǎn)距上次進(jìn)針點(diǎn)至少1cm以上；其次，采用紐扣法，即像衣服上的紐扣一樣，固定幾個(gè)穿刺點(diǎn)，輪換使用，切忌使用定點(diǎn)穿刺法，避免硬結(jié)節(jié)，瘢痕形成，有的甚至形成動(dòng)脈瘤，而未用的血管形成狹窄。

控制高血壓，防止內(nèi)瘺部位血栓形成，內(nèi)瘺穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作，不能在吻合口及靜脈瓣穿刺，易產(chǎn)生血腫引起內(nèi)瘺閉塞，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)離內(nèi)瘺吻合口5cm以上，針尖向吻合口方向。經(jīng)過一段時(shí)間使用后，內(nèi)瘺的血流量充足，且管壁增厚，也可采用向心穿刺，靜脈穿刺點(diǎn)要盡量離開動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，一般8～10cm以上，可降低循環(huán)量，提高透析效率。

若穿刺失敗出現(xiàn)腫脹，應(yīng)立即拔針按壓，膠布固定，冰袋冰敷，24h后再用50%硫酸鎂濕熱敷。靜脈穿刺有困難者，在穿刺前先熱敷，使靜脈充盈。使用中的內(nèi)瘺作動(dòng)脈用的血管發(fā)生血腫，如確認(rèn)內(nèi)瘺不在血管內(nèi)，并且血腫不大，可在穿刺處略加應(yīng)保護(hù)，同時(shí)迅速將血流引入血管路內(nèi)減輕血管壓力，繼續(xù)透析。但血腫明顯增大，應(yīng)立即拔針，加壓止血，在穿刺點(diǎn)以下（遠(yuǎn)心端）再做穿刺（避開血腫）：如重新穿刺有困難，可將血流滿意的靜脈改為動(dòng)脈引血，另外選擇靜脈穿刺做回血端繼續(xù)透析。如靜脈發(fā)生血腫應(yīng)立即拔針局部加壓止血，迅速建立靜脈通路，同一條血管應(yīng)在該穿刺點(diǎn)的近心端或改用其他外周靜脈穿刺。

血透結(jié)束后，壓迫位置在血管進(jìn)針出，而不是皮膚進(jìn)針處，以免形成皮下血腫。壓迫血管力量適中，力度為不滲血捫及震顫和血管雜音為宜。

指導(dǎo)患者及家屬保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，極為重要。內(nèi)瘺手術(shù)早期盡量穿袖口寬松內(nèi)衣，手臂太高避免受壓，避免壓在內(nèi)瘺手臂上睡覺。手術(shù)3d進(jìn)行功能鍛煉，5～7d內(nèi)保持術(shù)側(cè)肢體清潔，干凈，避免潮濕，以防傷口感染。如傷口滲血不止，疼痛難忍，立即與醫(yī)生聯(lián)系及時(shí)處理。手術(shù)側(cè)禁測(cè)血壓、戴手表、輸液、抽血，內(nèi)瘺側(cè)上肢避免提重物，避免將一些較重的物件蓋在內(nèi)瘺側(cè)的手臂上。

透析前清潔手臂，透析后穿刺部位避免當(dāng)日接觸水，學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，自我檢測(cè)瘺管有無震顫或血管雜音2～3次/d，特別在發(fā)生低血壓時(shí)，以免瘺管感染及瘺管閉塞，發(fā)現(xiàn)瘺管震顫或雜音消失及疼痛，立即就醫(yī)診治。

2 動(dòng)靜脈瘺的適應(yīng)癥以及禁忌癥

適應(yīng)癥：①血液透析；②全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；禁忌癥：①四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流；②患者前臂ALLEN 試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合；③預(yù)期患者存活時(shí)間短于3 個(gè)月；④心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血糖患者；⑤手術(shù)部位存在感染；⑥同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。

3 術(shù)后處置

①抗凝藥使用：存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、擴(kuò)管治療，也可皮下注射低分子肝素；②術(shù)后滲血：輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在；結(jié)扎止血；③功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)處理；④術(shù)后避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)；⑤手術(shù)側(cè)禁止測(cè)量血壓，術(shù)后2w內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶；⑥術(shù)后24h術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成；⑦適當(dāng)抬高內(nèi)瘺手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫；⑧每3d換藥1 次，10～14d拆線，注意包扎敷料時(shí)不加壓力；⑨注意身體姿勢(shì)及袖口松緊，避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓。

4 日常護(hù)理

①內(nèi)瘺術(shù)肢不可負(fù)重，睡覺時(shí)不要壓迫術(shù)肢，可將軟枕墊于術(shù)肢，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度；②注意對(duì)內(nèi)瘺術(shù)肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷；③衣袖要松大，術(shù)肢避免佩帶飾物；④內(nèi)瘺術(shù)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血；⑤每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生；⑥保持內(nèi)瘺術(shù)肢的清潔，每天清洗局部，預(yù)防感染；⑦術(shù)后10d開始做健瘺操；⑧自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。

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編輯/成森