產科出血并發癥的治療策略與成分輸血

摘要：目的 研究分析產科出血患者的治療效果，了解不同的血液輸注成分、量或比例及時機對患者救治效果的影響。方法 對2010年1月～2014年11月某院216例產科出血并發癥的輸血患者進行回顧性分析。觀察患者在治療前后的凝血功能的變化以及治愈率。結果 189例患者治愈，治愈率達到87.5%，199例患者凝血功能顯著改善，治療有效率為92.13%，死亡17例，病死率達到7.87%。結論 對于產科出血患者，采取成分輸血治療，對挽救患者的生命具有重要作用，成分輸血是治療產科患者出血并發癥的重要手段。

關鍵詞：產科出血；并發癥；成分輸血；治療效果

產后出血是指胎兒娩出后24h內失血量超過500 ml，剖宮產時超過1000ml，是分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位。據統計全世界每年大約有30萬的產婦因為產后出血而致死。在我國，產科出血致死率約占孕產婦死亡的49%。產科出血大多發病較急，如不及時處理，可引起休克、DIC、產褥感染、席漢綜合征等嚴重并發癥，即使搶救成功，也常引起嚴重的貧血后遺癥，因此一旦發生產科出血應給予積極有效地治療措施，成分輸血是產科出血的重要治療方法[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2014年11月某院產科出血輸血患者216例，年齡19～40歲，平均年齡為32.56歲?；颊邞言兄芷谠?3～42w，平均孕周為38.12w?；颊叩某鲅烤笥?200ml。單胎妊娠的患者有207例，雙胎妊娠的患者有9例。初產婦152例，經產婦64例?；颊叱鲅∫驗椋寒a后出血的患者172例，胎盤早剝的患者25例，前置胎盤的患者17例，羊水栓塞的患者2例。發生的并發癥有：低血容量性休克76例，DIC54例，產褥感染40例，嚴重貧血31例，席漢綜合征15例。

1.2方法

1.2.1基礎治療 首先確定出血的病因，進行快速有效的止血治療。監測生命體征，保持呼吸道通暢，必要時可做氣管插管或氣管切開，吸氧。對宮縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素等引起的患者給予相應的治療：宮縮乏力者可按摩子宮或應用宮縮劑刺激子宮收縮， 由于產道裂傷、陰道血腫，胎盤殘留、子宮或子宮破裂的產后出血患者應立即實施外科治療解決。在病因治療的基礎上迅速給予擴容治療，擴容液應根據患者出血的程度及速度、心血管狀況及低血壓持續時間等進行選擇[2]。補充循環血量的基本原則是維持和恢復重要器官和組織灌注，糾正酸堿平衡和電解質紊亂，防止休克，爭取時間徹底止血。失血使機體有效循環血量急劇減少，須在10～15min內迅速建立兩條靜脈通路，補充足夠的血容量，防止產后出血惡化。擴容量應為估計失血量的2～3倍。在最初1h內快速輸入經過加熱的1000～2000ml生理鹽水或平衡液（因血小板和凝血因子的功能在低溫下會受到抑制）。先應快速輸入晶體液，晶體液可以有效補充血容量，當進入循環后可自血管內移向組織間液，1～2h后僅有1/3～1/4留在血管床，這樣可補充組織間液丟失的量，并補充足夠鈉，以擴充血容量，并改善內環境，降低血粘度，疏通微循環。在補充一定量的晶體液后，隨即輸入膠體液，可提高膠體滲透壓，有利于維持足夠的有效循環血容量，減少補液量，防止腦水腫、肺水腫的發生。是否能在短時間內快速補充有效循環血容量是搶救成功的關鍵。在灌注2L晶體和1L膠體后，如果心血管系統依然處于不穩定狀態而且有持續性出血，則強烈建議輸血。

1.2.2 成分輸血治療

1.2.2.1 輸血指征 以Hb水平<70g/L或HTC<0.24為輸血指征。對于出血量在20%以下的患者，會出現心率加快、有或無輕度低血壓，需要輸注適量的晶體液，這樣能夠對患者的血液循環具有促進作用。對于失血量在20%～40%的患者，有心動過速、低血壓、呼吸急促、皮膚變冷、少尿的癥狀，就需要立刻采取輸注晶體液以及膠體來補充患者的循環血量，還需要進行紅細胞制劑輸注。對于失血量在40%以上的患者，脈搏細弱，SBP<70mmHg，則需要在上述補液基礎上給予輸注濃縮血小板[3]。

1.2.2.2 血液成分治療的選擇 懸浮紅細胞：適用于產婦貧血嚴重，失血癥狀較明顯或有活動性出血患者，紅細胞是輸血救治的主要成分，紅細胞在丟失的短時間內難以恢復，為了糾正貧血，改善氧供平衡，適當地輸入紅細胞可提高搶救的成功率，紅細胞輸入的計算公式：U=（失血量-40%血容量）/200ml。

新鮮冰凍血漿：含有所有血漿蛋白和凝血因子。但大量使用會增加血液循環的負擔，因此在急需擴容和補充凝血因子的時候最適宜使用。當PT/APTT>1.5倍正常值，和（或）輸注紅細胞懸液4U后，應加輸新鮮冰凍血漿。新鮮冰凍血漿輸入的計算式：ml=（失血量-40%血容量）/2。

血小板：血小板計數<50×109/L或手術切口不斷出血者應給予血小板輸注，其作用主要是止血。血小板稀釋性減少是大量輸血導致凝血功能障礙的主要原因，每1～2h應檢測1 次血小板，同時要求血庫提供足量的血小板以達到有效的劑量。對于大量輸血的患者，當血小板計數<50×109/L 時，預計輸注紅細胞懸液量已達患者2倍的血容量，如需繼續輸注紅細胞和血漿，應早期輸注血小板。輸入血小板的治療量=紅細胞輸入U/20。

冷沉淀：含有豐富的纖維蛋白原和各種凝血因子，特別是包含有各種不穩定的凝血因子，在提高RBC、PLT、PT及減少不良反應等方面效果明顯，大量失血致DIC且纖維蛋白原<1g/L時需輸注冷沉淀。輸入冷沉淀的治療量=紅細胞輸入U/30。

1.3療效評定 治愈指的是患者的出血現象消失，并且凝血功能的各項指標慢慢恢復正常，出血的并發癥沒有發生；好轉指的是患者的出血現象消失，凝血功能相比于治療之前有了一定的改善，出血的并發癥沒有發生。無效指的是患者的出血癥狀沒有得到有效的控制，并且凝血功能沒有得到改善，出現并發癥甚至死亡[4]。

2 結果

216例患者中有189例患者治愈，治愈率達到87.5%，199例患者凝血功能顯著改善，治療有效率為92.13%，死亡17例，病死率為7.87%。

3 結論

產科出血的發生與產婦妊娠期血液的生理變化有關，產婦在妊娠期處于一個高凝和低纖溶的狀態，容易并發DIC；而且產后的子宮胎盤創面產生細菌生長繁殖的有利環境，容易合并產褥感染，因此產科出血大多發病較急且病情兇險，如不及時處理，常引起嚴重并發癥[5]。治療應針對不同的出血原因，采取有效措施制止出血，及時建立靜脈通道，保持循環通暢，維持心臟功能、血容量、血紅蛋白濃度、內環境以及凝血功能的正常。根據不同的病情選取不同的成分輸血方案，能夠有效降低產婦的死亡率，對挽救產婦的生命具有重要作用，成分輸血是治療產科患者出血并發癥的重要手段。

參考文獻：

[1]謝幸.婦產科學[M].第8版.人民衛生出版社，2013.

[2]潘洪茹.產后出血的并發癥舉例[J].中外健康文摘，2009，6（30）：97-99.

[3]黃淑清，董清松.產科出血并發癥及成分輸血治療[J].中國醫藥指南，2012，10（14）：119-120.

[4]劉志敏，劉雪梅.成分輸血在產科失血性休克中的應用[J].中華現代婦產科學雜志，2008，5（2）：154-155.

[5]姚利.產后出血88例臨床分析[J].中國婦幼保健，2010，21（1）：34.編輯/哈濤