持續股神經阻滯對全膝關節置換術后康復功能的影響

摘要：目的 比較持續股神經阻滯和持續硬膜外鎮痛在全膝關節置換術后的臨床效果與副作用。方法 選擇ASAI-III級擬行單側全膝關節置換術者58例，分為持續硬膜外鎮痛組（CEA）28例，持續股神經阻滯（CFNB）30例。術后分別使用CFNB方法和硬膜外自控鎮痛泵鎮痛。觀察兩組患者術后6、12、24、48及72h靜息時VAS的疼痛評分和股四頭肌肌力，監測兩組術后鎮痛期間的副反應發生率。結果 兩組術后6、12、24、48及72h的VAS評分及股四頭肌肌力均無統計學差異；CEA組在惡心、嘔吐和尿儲留方面的發生率明顯高于CFNB組（P均<0.05）。結論CFNB能有效全膝關節置換術后的疼痛，鎮痛效果與CEA相當，副作用少，是一種安全、有效的鎮痛方法。

關鍵詞：TKA；CFNB；CEA；鎮痛效果；副反應

全膝關節置換術（Totle knee arthroplasty TKA）能非常有效的根除晚期膝關節病痛，并恢復膝關節功能。TKA術后的疼痛屬于重度疼痛，如果控制不佳，會增加心、肺等相關并發癥，影響預后[1]。持續硬膜外鎮痛（Continuous epidural analgesia，CEA）是TKA術后較常用的鎮痛方法之一，但接受CEA的患者常發生惡心/嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈等并發癥。為達到鎮痛和減少并發癥的發生率，我們采用持續股神經阻滯（Countious femoral nerve block，CFNB）觀察比較鎮痛效果及副作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇ASAI-III級擬行單側全膝關節置換術者58例，年齡52～68歲，平均61.23歲，分為CFNB組30例和CEA組28例，患者均無局麻藥、NSAIDS類藥物過敏史或凝血障礙病史，可耐受手術治療，無重要臟器功能嚴重異常。

1.2方法 所有患者均在腰硬聯合麻醉下由同一醫生完成膝關節置換。其中，CFNB組是在腰硬聯合麻醉前在神經刺激器引導下于患側行股神經阻滯。選用50mm連續神經叢阻滯套件，穿刺與皮膚成30°角，向頭側進針，刺激電流為1mA，觀察股四頭肌明顯收縮，穩定穿刺針同時向頭側置入神經阻滯導管10～15cm，并固定在腹直肌外側。導管內給予0.18%羅哌卡因15ml并接鎮痛泵，泵內藥液為羅哌卡因450ml+生理鹽水250ml，流速為5ml/h。CEA組為術后硬膜外導管直接連接鎮痛泵，藥液篇配方為羅哌卡因450ml+嗎啡4mg+生理鹽水至250ml，流速為5ml/h。

1.3觀察指標 鎮痛效果觀察兩組患者術后6h、12h、24h、48h、72h靜息狀態下的VAS疼痛評分；肌力記錄兩組患者術后6h、12h、24h、48h、72h的肌力。其中：0為完全癱瘓，1為可收縮，2為不能抵抗重力，3為抗重力不抗阻力，4為可抗弱阻力，5為正常；術后鎮痛過程中的副反應記錄兩組患者鎮痛過程中惡心、嘔吐、尿儲留、眩暈的發生率。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件分析數據，計量資料以（x±s）表示，計量資料組間檢驗采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1鎮痛效果 CEA組術后6、12、24、48及72h的靜息時的VAS評分雖然低于CFNB組，但差異均無統計學差異，見表1。

2.2股四頭肌肌力比較 術后6、12、24、48及72h，CFNB組的肌力均高于于CEA組，但差異均無統計學意義，見圖1。

2.3鎮痛副反應 鎮痛期間CEA的副反應較CFNB組多，其中在惡心，嘔吐及尿儲留方面差異有統計學意義，見表2。

3 討論

據相關資料統計，TKA術后超過50%的患者忍受重度疼痛，但同時要求TKA術后患者需早期進行術側肢體的功能康復鍛煉，以減少術后并發癥。本研究結果顯示，與CEA相比，CFNB在TKA術后的6h、12h、24h、和48h的VAS評分差異均無統計學意義，提示CFNB的鎮痛效果與CEA相近。

CFNB是主要作用于患肢股神經支配區域的痛覺傳導神經，與CEA阻滯雙下肢股四頭肌運動和痛覺傳導神經相比，CFNB對自主神經和非手術側的下肢活動幾乎無影響。這不但可使患者在術后第1～2d內，用非手術側下肢負重下床活動以減少下肢靜脈血栓形成、降低術后肺和泌尿系統等并發癥的風險，并且可以盡早開始鍛煉患肢關節功能。大部分研究結果顯示：TKA術后CEA的副反應較CFNB多，Lorebzini在研究中發現TKA術后給予硬膜外阻滯后，68%的患者發生惡心/嘔吐，66%的患者發生尿潴留，58%的患者發生皮膚瘙癢等不適，差異有統計學意義（P=0.0002）。本研究結果顯示：在惡心、嘔吐和尿潴留發生率方面，CFNB組明顯低于CEA組（P均<0.05），這可能與硬膜外阻滯范圍過廣有關。另外：TKA術后48h內需皮下持續注射低分子肝素等抗凝血藥物，行CEA時增加硬膜外出血和血腫的風險，而CFNB在此方面則無需顧慮。

綜上所述，與硬膜外鎮痛相比較，術后持續股神經阻滯鎮痛同樣可以提供良好的鎮痛效果，有利于患者早期功能康復訓練，且副反應發生率少，是一種安全、有效的鎮痛方法[2]。

參考文獻：

[1]Sakai N，Inoue T，Kunugiza Y，et al.Continuous femoral versus epidural block for attainment of 120 degrees knee flexion after total knee arthroplasty：a randomized controlled trial[J].J Arthroplasty，2013，28（3）：807-814.

[2]Zaric D，Boysen K，Christiansen C et al.A comparison of epidural analgesia with combined continuous femoral-sciatic nerve blocks after total knee replacement[J].Anesth Analg，2006，102（9）：1240-1246.編輯/哈濤