脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)療效分析

摘要：目的 總結(jié)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的臨床結(jié)果，探討手術(shù)療效及影響因素。方法 67例脛骨平臺(tái)骨折患者中SchatzkerⅠ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例。分別采用切開復(fù)位可吸收螺釘、松質(zhì)骨螺釘、外固定支架、T/L型鋼板、高爾夫鋼板和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定，平臺(tái)塌陷缺損取自體或同種異體骨植骨。結(jié)果 67例均獲得隨訪，平均隨訪18個(gè)月（9～38個(gè)月），按Rasmusen功能評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)34例，良23例，可8例，差2例，優(yōu)良率為85.07%。結(jié)論 骨折粉碎及移位的程度明顯影響預(yù)后。根據(jù)骨折類型選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞健⒐钦劢馄蕪?fù)位與牢靠的固定、骨缺損行骨移植、恢復(fù)下肢力線、保護(hù)和修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織和術(shù)后及時(shí)正確的功能鍛練是取得良好手術(shù)療效的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；骨折固定術(shù)；外科手術(shù)

脛骨平臺(tái)骨折是一種比較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在老年人輕微損傷即可引起骨折，在青中年人，多由于高能量創(chuàng)傷引起。治療不當(dāng)常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。我們對2008年1月～2013年6月間采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床資料進(jìn)行了回顧性總結(jié)。現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 自2008年1月～2013年6月共手術(shù)治療資料完整的脛骨平臺(tái)骨折患者67例，其中男40例，女27例；年齡18～79歲，平均45.3歲；左側(cè)37例，右側(cè)30例。致傷原因：車禍傷31例，摔傷23例，墜落傷13例。閉合性骨折59例，開放性骨折8例。患肢合并骨筋膜間室綜合征2例，脛后動(dòng)脈損傷1例，脛后神經(jīng)損傷1例，腓總神經(jīng)損傷2例，交叉韌帶損傷3例，半月板損傷8例，膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷9例，外側(cè)副韌帶損傷12例。骨折根據(jù)Schatzker分型[1]：Ⅰ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例。閉合骨折在傷后5～7d腫脹消退后手術(shù)。合并及疑有血管神經(jīng)損傷以及骨筋膜間室綜合征者立即手術(shù)，開放性骨折爭取在傷后8h內(nèi)施行手術(shù)，>8h者，先予抗炎、消腫治療，確定無感染后二期手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 Ⅰ型骨折經(jīng)膝外小切口撬撥復(fù)位，C型臂X線透視見復(fù)位良好后用松質(zhì)骨螺釘固釘，Ⅱ～Ⅲ型采用前外側(cè)切口，于脛骨外側(cè)放置L型或高爾夫型鋼板，Ⅳ型骨折采用前內(nèi)側(cè)切口，脛骨內(nèi)側(cè)T型或高爾夫型鋼板固定，Ⅴ型～Ⅵ型采用前正中切口或前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口，放置雙鋼板或外側(cè)支持鋼板加內(nèi)側(cè)拉力螺釘或外側(cè)單獨(dú)應(yīng)用鎖定加壓鋼板。術(shù)中用骨膜起子撬撥復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，植骨填充平臺(tái)下的骨缺損，探查關(guān)節(jié)腔并用C臂X線機(jī)檢查復(fù)位情況及是否有骨塊殘留在關(guān)節(jié)腔。半月板損傷盡量修復(fù)，對嚴(yán)重?fù)p傷無法修復(fù)者行部分切除或全切除，副韌帶損傷行一期修補(bǔ)縫合術(shù)。開放性骨折伴有膝周皮膚挫滅傷者行外固定架固定。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)于關(guān)節(jié)囊外放置硅膠管負(fù)壓引流，引流24～48 h后拔管；應(yīng)用抗生素5～7d，開放性骨折可視情況適當(dāng)延長。骨折固定穩(wěn)定者，術(shù)后2～3d開始行CPM膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，骨折粉碎固定欠牢固及行交叉韌帶修補(bǔ)患者，術(shù)后予石膏托固定制動(dòng)4～6w后行屈膝鍛煉，每1～2個(gè)月X線復(fù)查，骨折臨床愈合后方可負(fù)重行走。

2結(jié)果

本組67例獲得隨訪，平均隨訪18個(gè)月（9～38個(gè)月）。骨折均骨性愈合。術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例，輕度膝內(nèi)翻2例，膝外翻1例，膝關(guān)節(jié)僵硬2例，其中1例為Ⅵ型骨折伴開放性損傷，另1例為Ⅴ型骨折伴膝周軟組織嚴(yán)重挫傷，術(shù)后傷口感染鋼板外露，需二期行轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。療效用Rasmusen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)34例，良23例，可8例，差2例，優(yōu)良率為85.07%。

3討論

采用手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折已為絕大多數(shù)學(xué)者所主張，并取得了良好的效果，但仍有術(shù)后療效不佳者，如術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、膝內(nèi)外翻及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。影響手術(shù)療效的因素較多，主要有年齡、受傷機(jī)制、軟組織損傷程度、骨折類型、骨的質(zhì)量、骨折粉碎及移位程度、手術(shù)時(shí)間、內(nèi)固定方式、是否采用骨移植及術(shù)后功能鍛煉和負(fù)重時(shí)間等。

3.1手術(shù)適應(yīng)證 脛骨平臺(tái)骨折的治療目的是獲得穩(wěn)定的對合關(guān)系，活動(dòng)正常且無痛的膝關(guān)節(jié)，并最大限度地減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。脛骨平臺(tái)髁部為海綿骨構(gòu)成，受外力撞擊或擠壓易造成骨折或塌陷，關(guān)節(jié)面塌陷使單位面積上的壓力增加，易引起創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 手術(shù)時(shí)間主要取決于軟組織狀況，其次是能否獲得適當(dāng)?shù)姆派鋵W(xué)檢查，以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。高能量損傷所致骨折的患者，直接暴力可致脛前軟組織損傷而使肢體廣泛腫脹，此種情況下，必須慎重考慮用鋼板螺絲釘內(nèi)固定，手術(shù)可延期至腫脹減輕和皮膚情況改善后進(jìn)行。

3.3骨折固定物的選擇 近年來骨折的治療觀念已從堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定轉(zhuǎn)變到生物學(xué)固定，即術(shù)中盡量保護(hù)已受傷軟組織，應(yīng)用間接復(fù)位技術(shù)有限切開、有限內(nèi)固定，同時(shí)結(jié)合外固定，以達(dá)到早期關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的。對開放性復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折或者伴有膝周軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，進(jìn)行外側(cè)暴露和鋼板固定。對閉合脛骨平臺(tái)骨折及部分開放性脛骨平臺(tái)骨折，依據(jù)骨折的臨床分型，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路和恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方式尤為重要。遇到干骺端粉碎程度高，軟組織損傷重的情況下，在內(nèi)側(cè)剝離軟組織放置鋼板可增加傷口壞死和感染的危險(xiǎn)，可在外側(cè)用支撐鋼板，內(nèi)側(cè)用1～2枚拉力螺釘固定，或在外側(cè)單獨(dú)應(yīng)用鎖定加壓鋼板。

3.4膝關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷的診斷與修復(fù) 影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素除了脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位程度外，還與膝關(guān)節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)如半月板、內(nèi)外側(cè)副韌帶及交叉韌帶的修復(fù)程度有關(guān)。骨折在膝關(guān)節(jié)，局部腫脹、疼痛，有的病例還有關(guān)節(jié)活動(dòng)，以及患肢肌肉的保護(hù)性痙攣等因素的影響，抽屜試驗(yàn)及內(nèi)外翻試驗(yàn)等膝關(guān)節(jié)物理學(xué)檢查常不準(zhǔn)確和難以進(jìn)行，僅滿足于X線片的骨折診斷，易引起韌帶損傷的漏診，故在麻醉后和骨折固定術(shù)后對膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的檢查變得尤為重要。

3.5下肢力線恢復(fù)的重要性 下肢力線的糾正是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證，力線偏離膝關(guān)節(jié)中心，將造成脛骨內(nèi)外側(cè)髁的受力不均，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻，負(fù)荷增加側(cè)由于關(guān)節(jié)面軟骨的過度磨損，造成軟骨軟化、退變、甚至喪失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛及功能受損。

3.6術(shù)后功能鍛練 早期活動(dòng)和延遲負(fù)重是下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療特點(diǎn)。影響膝關(guān)節(jié)功能的因素包括早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)、關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連和周圍軟組織的攣縮。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)扶雙拐不負(fù)重行走，骨折臨床愈合后逐步由部分負(fù)重鍛煉到完全負(fù)重鍛煉。本組2例膝內(nèi)翻是術(shù)后過早負(fù)重行走致關(guān)節(jié)面塌陷所致。

參考文獻(xiàn)：

[1]Schatzker J，Tile M.The reationale of operative care[M].Berlin：Springer Verlag，1987：279.

[2]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures：implant of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J bone Joint Surg（Am），1973，55：1331-1350.

編輯/孫杰