輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術的手術配合

摘要：目的 討論輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的手術配合及療效。方法 對我院40例輸尿管結石患者行鈥激光碎石術的臨床資料進行系統性回顧分析。結果 40例輸尿管結石患者中，38例治療成功，成功率95%，手術時間15～80min，平均30min，術后無結石殘留，無輸尿管狹窄。結論 輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石及膀胱結石創傷小，安全可靠，排石率高，良好的手術配合是手術順利進行的關鍵。

關鍵詞：輸尿管鏡；鈥激光碎石手術；配合

輸尿管結石是一種常見的泌尿外科疾病，由于其多會發生結石嵌頓、積水，致患者疼痛難忍，進而梗阻感染[1]。腎及輸尿管結石的治療方法很多，包括藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石取石、經皮腎鏡碎石取石、后腹腔鏡輸尿管切開取石術、經尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術等。采用鈥激光碎石技術，具有切割、汽化、止血的功效，能粉碎結石，不傷害機體組織。可同時治療合并的輸尿管狹窄及息肉[2]，既清除了結石，又解決了輸尿管狹窄和息肉，降低結石再次復發率，減輕了患者痛苦。輸尿管鏡結合內鏡下鈥激光碎石術或氣壓彈道碎石術能治療絕大多數原來需要開放手術治療的輸尿管結石，特別是治療中下段結石成功率高。現就輸尿管鏡鈥激光碎石取石術的手術配合報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月～2014年9月我院所做的輸尿管鏡鈥激光碎石取石術共40例患者為研究對象，其中男性患者28例，女性患者12例；年齡21～70歲，平均年齡47歲。結石大小0.5～2.5cm，平均1.4cm。40例患者中，結石位于中下段的33例，上段7例，其中有8例患者診斷為雙側輸尿管結石。40例患者均經B超、腹部平片或CT檢查明確診斷。患者術前均完善常規檢查：血常規、尿常規、出凝血時間、心電圖、胸片，無手術禁忌癥時行輸尿管鏡鈥激光碎石手術。

1.2方法

1.2.1術前訪視

1.2.1.1收集資料 術前1d下午，巡回護士到病房訪視患者，通過查閱病歷，與主管醫生、護士聯系，了解患者一般情況生命體征、診斷、擬定手術名稱、麻醉方式、現病史、既往史、家族史、藥敏史、實驗檢查結果、肝腎功能狀況、營養狀態、生活史、生活習慣、社會背景、接受手術的態度和程度等。

1.2.1.2訪視患者 到病床旁探訪患者，首先作自我介紹，問候患者，說明訪視的目的，向患者介紹手術室大體環境，運送患者的情況、麻醉方法、手術體位和術中術后可能出現的不適等情況。詢問患者的不安和擔心的事情，根據具體問題給予正確的護理。囑患者禁食禁飲，向患者說明術前準備的必要性和重要性，以減少術后感染和并發癥，促進患者早日康復等。

1.2.1.3訪視結束回到手術室后，巡回護士根據術前訪視所獲得的患者的資料，與泌尿護理專科小組的同志共同討論，制定護理措施，檢查所備手術用物是否齊全，功能是否完好備用。

1.2.2有感染或感染重的患者術前30min常規遵醫囑給予抗生素。根據患者年齡或健康狀況，選擇硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。患者取膀胱截石位，巡回護士注意保護患者肢體及臀部，防止血管、神經、皮膚受壓。檢查鈥激光機器及光纖是否正常，常規消毒鋪巾后，連接各線纜及脈沖式沖水管，采用灌注泵低壓灌注0.9%氯化鈉溶液，直視下從尿道口將輸尿管鏡放入達到膀胱內，找到輸尿管開口，超滑導絲引導下將輸尿管鏡沿輸尿管內壁進入，確定結石的位置，此時，巡回護士將灌注泵的壓力調到更低，防止結石被沖走移位。鈥激光碎石時，細軟的鈥激光光纖在輸尿管鏡的引導下抵達結石部位，術者通過連接在輸尿管鏡的電視顯示屏觀察結石在體內的形態、大小、位置與周圍組織的關系等，周圍有無炎性反應及是否合并炎性息肉，若息肉阻擋手術視野，影響碎石，可用輸尿管抓鉗鉗除[3]，或用鈥激光予以處理。根據結石的位置及特性，選擇鈥激光治療的功率，然后操作激光控制器，傳送鈥激光，將結石一一擊碎或成為粉末，隨尿液一起排出體外。對較大又較硬的結石，先用氣壓彈道將結石擊成幾個小塊；再用鈥激光擊碎。碎石完畢，輸尿管鏡進入檢查至腎盂，常規放置F6（或F5）輸尿管支架管2～4w及雙腔尿管2～3d，術后常規用抗生素防感染；拔除輸尿管支架管前常規做B超或腹部平片，拔除后囑患者多飲水，防止再次形成結石。

2 結果

40例輸尿管結石患者中38例成功碎石，成功率95%。手術時間15～80min，平均30min，術中出血約2～20ml，平均5ml。1例患者因輸尿管開口狹窄而輸尿管鏡無法進入，無法接近結石，造成碎石失敗，立即中轉成后腹腔鏡輸尿管切開取石，順利取出結石，放置雙J管引流。術中發生輸尿管穿孔1例，立即行開放輸尿管結石取出，放置雙J管引流。8例雙側輸尿管結石患者有6例一次性成功碎石，2例分兩次成功碎石。由于術前的準備充分，沒有因手術用物不齊或器械性能不良而延誤手術，對患者行術后隨訪，無結石殘留，無因手術導致輸尿管狹窄，患者對手術醫生及手術室護理滿意.

3 討論

泌尿系統結石的治療方法有多種，包括體外沖擊波碎石、中藥排石、經尿道輸尿管下鈥激光或氣壓彈道碎石、經皮腎鏡碎石術、后腹腔鏡下腎盂輸尿管切開取石術和開放取石手術。而大多數輸尿管結石患者都采用體外沖擊波碎石加上中藥排石、經尿道輸尿管硬鏡或輸尿管軟鏡下鈥激光碎石的治療方法，這兩種治療方法均具有創傷小、療效好的特點，深受患者好評。與體外沖擊波碎石相比，經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石更適合于輸尿管中下段結石及長期嵌頓的結石[4]。對于輸尿管上段直徑>1cm的結石，輸尿管鏡鈥激光碎石也明顯優于體外沖擊波碎石[5-6]。對于多次行體外沖擊波碎石的患者，輸尿管周圍組織相互粘連，如再次手術則較困難。

輸尿管鏡鈥激光碎石具有安全可靠，結石清除率高的特點。是治療輸尿管、膀胱結石的有效方法。患者麻醉后將輸尿管鏡經尿道自然通道進入輸尿管，無需體表切口，借助電視監視系統清晰地觀察到輸尿管內的結石后，再從輸尿管鏡的工作通道放入鈥激光碎石器械將結石直接擊碎，是治療輸尿管中下段結石的主要方式之一。鈥激光能粉碎各種成分的輸尿管結石，碎石顆粒小，易于排出，提高了碎石成功率及結石排凈率。高功率鈥激光具有切割、氣化及止血功能，對于阻礙結石排出的遠端輸尿管狹窄或炎性息肉包裹，可以在碎石時一并用鈥激光予以處理，使管腔通暢，更有利于結石的排出，同時可減少再次形成結石的機會。鈥激光碎石與氣壓彈道碎石比較：氣壓彈道碎石時對結石沖擊力較大，容易使結石位置上移回沖至腎內。鈥激光對結石沖擊力小，碎石過程中結石很少跑動，回沖率低，鈥激光碎石顆粒也較氣壓彈道碎石顆粒小，因而鈥激光碎石手術成功率及結石清除率均高于氣壓彈道碎石。術后常規置F65（或F5）雙J管2～4w。輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石是目前國內較先進的腔內碎石技術，具有無切口、創傷小、痛苦小、恢復快等優點[7]。

護理人員積極的術前、術后護理，健康指導有利于預防可能出現的并發癥，可減輕患者痛苦[8]。術前應做好患者心理護理，減少顧慮，取得患者合作。輸尿管鏡鈥激光碎石術均采用截石位，注意避免損傷患者血管神經。備好各儀器設備并檢查其功能是否完好，特別是鈥激光光纖的完好及機器的運轉情況，對復雜結石還要備好開放手術器械，防止因器械不足或性能不良而延誤手術；并注意調節灌注液速度，既要保持術野清晰，又要防止結石被灌注液沖走移位。根據不同手術醫生的習慣，將儀器設備擺放在合適的位置，利于術者操作。只有做好充分的準備、術中密切配合，手術才能順利進行。因此良好而積極的手術配合是手術成功的關鍵。

參考文獻：

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編輯/哈濤