62例血透患者動靜脈內瘺術式的臨床分析

摘要：目的 通過比較自體血管前臂動靜脈內瘺術（AVF）端側吻合術與端端吻合術的方法，優缺點及并發癥的情況。方法 回顧性分析62例自體血管前臂動靜脈內瘺術患者采取端側、端端吻合手術方式的成功率、內瘺成熟時間、吻合口直徑、血流量等指標。結果 62例動靜脈內瘺術手術成功率94.3%，均能達到維持性血液透析標準，其中端側吻合37例，端端吻合術25例，端側吻合組和端端吻合組吻合口徑比較，差距具有統計學意義（P<0.05），同時兩組在血流量比較，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 前臂動靜脈內瘺端側吻合術成功率高，并發癥少，應作為建立長期血液透析通路的首選。血栓形成仍是動靜脈內瘺堵塞的主要原因，應注意防范。

關鍵詞：血液透析；動靜脈內瘺；端側吻合；端端吻合

1996年Brescia和Cimino等首次報告建立了可以反復使用的皮下動靜脈內瘺進行血液透析，至今仍是透析患者首選的血液透析血管通路[1]。動靜脈內瘺是維持血液透析患者賴以生存的生命線，是保證血液透析長期進行的首選通道，動靜脈內瘺的術式有助于動靜脈內瘺的成功建立和長期應用[2]。因此，建立良好的血管通路非常重要。本文回顧性分析我院自2011年～2014年62例實施動靜脈內瘺維持性血液透析患者的手術術式，并進行比較，體會如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 所選62例慢性腎衰竭患者全部采用頭靜脈-橈動脈行動靜脈內瘺術，其中男性40例，女性22例，年齡20～78歲，平均年齡（42±13）歲，端側吻合組37例，端端吻合組25例。原發病：慢性腎炎53例，高血壓4例，糖尿病3例，其他病因組2例。

1.2術前準備 術前對患者進行嚴格的評估，包括全身狀況，血管彩超檢查血管管徑，糾正心力衰竭，了解凝血功能。常規行Allen試驗，了解橈、尺動脈，手掌動脈弓是否通暢。

1.3手術方式[3] 患者取仰臥位，手術側上肢外旋外展，平放于手術操作臺上。用龍膽紫棉簽標記動靜脈血管走行。常規碘伏消毒、鋪巾。1%利多卡因局部浸潤麻醉，在橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚3～4cm，血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，近心端夾血管夾，遠心端結扎，在遠心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應與動脈走行平行。5ml注射器接創針頭，1∶1肝素生理鹽水注入頭靜脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細小，可作液性擴張。頭靜脈游離長度為2～3cm，以能搭到橈動脈處為宜。術者食指觸及橈動脈搏動，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側韌帶，用彎血管鉗前端挑出動脈鞘，游離橈動脈1.0～1.5cm并結扎分支。①端側吻合：將橈動脈兩端夾血管夾，11號刀片尖刺入橈動脈，劃開橈動脈約6～8mm的縱向切口，肝素生理鹽水沖洗血管腔。先在2個交叉點端縫合2個標記線，用7-0無創傷血管縫合線穿過橈動脈切口近心端，再從頭靜脈斷端鈍角處（近心端）穿出，打結固定近心端，銳角處（遠心端）穿過另一根縫合線作為靜脈牽引線。助手提拉牽引線，充分暴露橈動脈側切口下側壁。后壁連續縫合，前壁采用間斷縫合。縫合完畢后，擺正血管吻合口的位置，先松開靜脈夾，然后松開動脈夾。如頭靜脈有分支，給予結扎處理，以防止腫脹手綜合征；②端端吻合：動脈近心端夾血管夾，遠心端結扎，于遠心端切斷動脈。肝素生理鹽水沖洗管腔，采用7-0尼龍線先作兩定點吻合，并作牽引用，然后作動靜脈前壁和后壁連續或間斷吻合。吻合完畢后，打開動脈血管夾。觀察血管吻合口有無漏血以及血流通暢情況。開放血流后，一般情況下，在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。

1.4術后動靜脈內瘺通暢標準 術后可及瘺口血管湍流音為術后瘺口通暢標準。術后3個月血流量≥200ml/mim，能順利完成血液透析。

1.5統計學處理 計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗，計數資料以率表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

62例動靜脈內瘺手術均成功，縫合皮膚后吻合口可觸及到細震顫或聽到血管雜音。內瘺成熟并規律血液透析3個月后彩超監測手術吻合口口徑，見上表。術后通暢率差異具有統計學意義（P<0.05）。端側吻合組37例手術一次成功，術中未出現神經損傷及其他并發癥，術后1個月內瘺基本成熟。端端吻合組25例手術一次成功，術后1個月內瘺基本成熟，6個月內1例因低血壓閉塞，1例患者感手部麻木，無其他并發癥，端側吻合組的術后通暢率為98.2%，高于端端吻合組的89.3%（P<0.05）。兩組手術術后3個月吻合口直徑及透析血流量通過上述比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。前臂動靜脈內瘺端側吻合術在內瘺成熟后吻合口直徑及透析血流量方面較端端吻合術具有明顯優勢（P<0.05）。

3 討論

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線。動靜脈內瘺的血管選擇頭靜脈、橈動脈配對較多，橈動脈-頭靜脈內瘺稱為標準內瘺，是臨床最常選用血管通路，吻合方式有橈動脈-頭靜脈端端吻合，端側吻合及側側吻合，前兩種術式開展較多。

動靜脈內瘺端端吻合術切斷橈動脈，端側吻合術保留橈動脈，優勢體現在：①保持了橈動脈的連續性，即使出現內瘺阻塞，也不會導致動脈內血栓形成，不影響以后重新造瘺[4]；②不切斷橈動脈，對手掌血管弓血供影響小，不會引起因尺動脈狹窄、閉塞導致手部缺血；③動脈相對固定，吻合后血管不容易攣縮，血管翻轉角度小，不容易成角，不容易產生渦流，減少了血栓形成的機會[5]。

為保證手術成功進行，根據血管評估結果選擇不同的內瘺術式。術前應常規使用彩色多普勒超聲檢查，了解血管的位置、吻合口管徑和血流量，減少造瘺的失敗率[6]。手術部位首選鼻咽窩或前臂，以節約血管資源[7]。但因橈骨莖突及穿刺部位要求的影響，鼻咽窩內瘺既不能可延長穿刺部位，內瘺閉塞后也不能延長制作部位，故我科均選用前臂作手術部位。而且文獻報道吻合口>6mm時，可致充血性心力衰竭[8]，一般要求吻合口控制在5～6mm能滿足臨床上理想的AVF血流量>200ml/min而達到透析要求。高血壓腎病因常年高血壓導致動脈血管粥樣硬化，粥樣斑塊形成導致管腔狹窄，血流量降低及斑塊脫落導致血栓形成[9]，從而更容易使內瘺堵塞，導致內瘺失敗。有文獻報道[10]，動靜脈內瘺的并發癥主要有：①出血；②血栓形成；③傷口感染；④竊血綜合征等。對于血栓形成而閉塞的內瘺應盡快手術修復。

綜上所述，橈動脈-頭靜脈端側吻合內瘺手術縫合操作簡便，可控制吻合口的大小，血流量豐富，不易引起竊血綜合征，較少血栓形成及發生手腫脹綜合征，成功率高，并發癥少，明顯優于端端吻合術，已成為血液透析長期血管通路的首選。

參考文獻：

[1]Brescia MJ，Cimino J E，Appel K，et al.Chronic hemodialysis using venipuncture and surgically created arteriovenous fistula[J].N Engl J Med，1966，275（20）：1089.

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[10]王質剛.血液凈化學[M].第2版.北京：北京科學技術出版社，2003：107-112.

編輯/哈濤