血液灌流聯合血液濾過救治重度有機磷農藥中毒的效果觀察

摘要：目的 探討血液灌流聯合血液濾過治療重度有機磷農藥中毒的療效。方法 98例重度有機磷農藥中毒患者分為治療組和對照組，均給予常規洗胃、導瀉、輸液及氯磷定、阿托品治療，治療組給予床邊血液濾過聯合血液灌流。結果 治療組血膽堿酯酶恢復時間，昏迷時間，中間綜合征發生率，治愈率與對照組相比有顯著性差異（P<0.05，P<0.01）。結論 血液濾過聯合血液灌流能迅速清除體內毒物，維持內環境平衡，明顯縮短病程，減少并發癥，提高重度有機磷農藥中毒的治愈率。

關鍵詞：血液濾過；血液灌流；重度有機磷農藥中毒

急性有機磷農藥中毒（AOPP）是臨床急危重癥，并發癥多，病死率高。近年來雖然由于肟類復能劑的早期足量使用和阿托品的合理應用，AOPP的搶救成功率已明顯提高，但其死亡率仍高達26.2%[1]。我院自2010年開展床邊血液灌流（HP）聯合持續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）療法，效果顯著，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 將2008年1月～2012年12月收至治的98例重度AOPP患者（均為口服中毒）分為治療組與對照組，治療組50例，男13例，女37例，年齡17～55歲，平均（31.43±8.77）歲，治療前均昏迷，呼吸衰竭41例。對照組48例，男16例，女32例，年齡17～62歲，平均（34.67±7.38）歲，治療前均昏迷，呼吸衰竭43例。兩組病例均符合有機磷農藥重度中毒診斷標準[2]，且中毒前均無心，肺，肝，腎，腦等臟器疾病史，兩組年齡，性別，服毒劑量，中毒時間，中毒程度等差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2治療方法和護理

1.2.1方法 兩組患者均予以全自動洗胃機徹底洗胃，導瀉，輸液，利尿，早期足量使用氯磷定，適量使用阿托品等常規治療，呼吸衰竭者給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。治療組在上述治療措施的基礎上盡早行床邊血液灌流聯合持續靜脈-靜脈血液濾過治療，應用百特公司的AQUARIUS血液濾過機，AN69血濾器，健帆HA230樹脂血液灌流器。血液灌流器串聯在血濾器前面，經頸內靜脈或股靜脈穿刺置入單針雙腔導管建立臨時性體外循環，應用0.05 mg/ml肝素溶液預沖管路，循環5～10 min后連接患者，首劑肝素用量為0.5～1 mg/kg，此后用1 mg/ml肝素溶液以5～8 ml/h持續微量泵入，血流速度150～200 ml/min，后稀釋3000 ml/h，血液灌流持續時間為2～3 h，CVVH持續20～30 h。

1.2.2護理 兩組病例在治療過程中嚴密觀察生命體征及神志變化，瞳孔反應等，保持呼吸道通暢，遵醫囑給與藥物治療。治療組行HP+CVVH過程中每4～6 h查血常規、電解質、凝血時間及活化部分凝血酶原時間（APTT）。根據檢查結果調整置換液配方和肝素用量，一般保持APTT為正常值的1.5～2倍為宜。注意保持管道通暢，避免受壓、扭曲、反折、脫落。因肝素的應用會引起出血和血小板減少，應注意觀察有無出血傾向，必要時輸入血小板或血漿。若血壓明顯下降，應立即減慢血流速度，去枕平臥，使用升壓藥，擴充血容量，如補液及輸血等。

1.3觀察指標 對兩組病例的治愈率、中間綜合征發生率、昏迷時間、全血膽堿酯酶恢復時間進行監測對比，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗。

2結果

2.1治療組與對照組相比較 治愈率提高（χ2=3.76，P<0.05）中間綜合征發生率降低（χ2=41.03，P<0.01），見表1。昏迷時間、膽堿酯酶恢復時間明顯縮短（t=2.36，P<0.05；t=6.23，P<0.01），見表2。

2.2不良反應與并發癥 治療組在行CVVH+HP過程中出現低血壓1例，經加快輸液速度后恢復，出現肉眼血尿1例，經停用肝素，使用止血藥物后好轉，3例出現早期凝血現象，經加大肝素用量，增大血液流速等處理后完成治療。

3討論

3.1血液灌流是通過建立體外循環，把患者血液引入裝有活性炭或樹脂等吸附劑的灌流器中，吸附其中的有毒物質，從而達到血液凈化的目的[3]。有機磷農藥具有脂溶性，分子量大且易與血漿蛋白結合的特性，是血液灌流的適應征。有機磷農藥進入機體后可造成多個臟器損害，并激活免疫活性細胞如中性粒細胞，巨噬細胞等而誘發炎癥反應[4]。破壞機體內環境的穩定，出現嚴重酸堿失衡和電解質紊亂。CVVH可持續、緩慢清除毒物，維持及替代重要臟器的功能，特別是腎臟功能，維持正常內環境的平衡。本組結果表明，應用CVVH+HP技術治療重度有機磷農藥中毒患者，療效顯著，可明顯縮短昏迷時間，減少中間綜合征的發生，提高治愈率。

3.2應用該技術時應注意以下問題 ①嚴格掌握適應征，有嚴重休克時應先抗休克治療。②由于樹脂血液灌流器的吸附作用是非選擇性的，在清除毒物的同時，對阿托品等藥物也有吸附作用，而造成阿托品用量不足，應及時調整阿托品用量，防止阿托品用量不足或過量。③血液灌流只能清除毒物本身，不能糾正毒物已經引起的病理生理的改變，中毒時一定要使用特異性的解毒藥[5]。因此綜合治療也是搶救成功的關鍵，不能忽視。

參考文獻：

[1]田英平，石漢文，霍淑花，等.急性重癥有機磷農藥中毒42例分析[J].臨床薈萃，2000，15（20）：935-939.

[2]葉任高，內科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：955.

[3]苑鑫，何妖忠.血液灌流在急性重度有機磷農藥中毒方面的應用[J].軍事醫學科學院院刊，2005，29（4）：393-395.

[4]劉海英，侯景玉，王吉壽，等.急性有機磷農藥中毒患者血液中性粒細胞毒性的變化[J].中華急診醫學雜志，2003，12（6）：557-558.

[5]林惠鳳，實用血液凈化護理[M].上海：上海科學技術出版社，2005，10：176.

編輯/肖慧