缺血性腦血管病血管狹窄與CT灌注成像及臨床預后的相關性研究

摘要：目的 研究缺血性腦血管病患者CT灌注成像（computed tomographic perfusion，CTP）各參數以及臨床癥狀的相關性。方法 對39例頸內動脈系統缺血性腦血管病患者行顱腦CT平掃和/或磁共振成像（MRI），CT血管造影 （CTA）和/或數字減影血管造影（DSA），CT灌注成像（CTP）檢查，并評價大血管的狹窄程度，記錄CTP各參數值。對患者行美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS） 、Barthel指數（BI） 、改良的Rankin量表（mRS）評價臨床神經功能缺損、日常生活能力及預后功能殘疾水平。比較不同血管狹窄程度的患者的CT灌注成像各參數及臨床癥狀及預后的相關性。結果 ①39例中病灶側血管大致正常組與中重度血管狹窄組及血管閉塞組三組相比較，梗死區腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦血流（cerebral blood flow，CBF）、相對腦血流（ relative cerebral blood flow，rCBF）及相對腦血容量（ relative cerebral blood volume，rCBV）差異有統計學意義（P<0.05）；其中血管閉塞組CTP的腦灌注參數異常改變均比血管輕中度狹窄組明顯，且差異有統計學意義（P<0.05）；②入院時NIHSS評分、Barthel指數、改良的Rankin量表在三組間比較有顯著差異（P<0.01）。血管閉塞組臨床及預后指標明顯較血管正常組差（P<0.05）。1～6個月隨訪時三組之間各參數差異均有顯著意義，P<0.05。結論 缺血性腦血管病患者病灶側血管狹窄程度與CTP各參數顯示的缺血程度、發病時病情及臨床預后存在相關性。

關鍵詞：缺血性腦血管病；血管狹窄程度；CT灌注成像；預后

腦血管病的發病率、死亡率及致殘率均較高，其中急性缺血性卒中占腦血管病的67%～80%[1]，為了更好的確定腦缺血的位置和大小，CT灌注成像（CTP）作為一種新的成像模式應用于急性腦卒中患者，并且提供了缺血性卒中病理生理學過程的影像學完整畫面[2]。為早期診斷腦缺血性卒中提高靈敏度和可靠性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇39例2014年1月～6月就診于遼寧醫學院附屬第一醫院診斷為缺血性腦血管病的患者，男29例（74.36%），女10例；年齡26～72歲，平均年齡為（49.5±13.7）歲。入選標準：①臨床表現考慮為頸內動脈系統癥狀與體征；②均符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準[3]；③行顱腦CT或MRI檢查確定缺血性卒中，行CTA或DSA檢查評價血管異常，及行CTP檢查的患者；④所有檢查均經過患者及家屬知情同意。

1.2方法

1.2.1血管狹窄程度的評價方法 動脈異常情況依據CTA或DSA檢查，血管狹窄程度分為大致正常（無異常或輕度狹窄<30%）、中重度狹窄（狹窄率30%～99%）、閉塞。根據部位分為頸內動脈狹窄、頸內動脈閉塞、大腦中動脈狹窄、大腦中動脈閉塞、腦動脈大致正常等5種情況。

1.2.2 CT灌注各參數 對患者行CTP檢查，將圖像進行軟件后處理分別得出腦血流（CBF）圖、腦血容量（CBV）圖、局部灌注達峰時間（TTP）及平均通過時間（MTT）偽彩功能圖。在缺血區選擇4個感興趣區，并避開血管部位，取平均值作為缺血區的CT灌注參數值。分別測得缺血部位及對側相應部位的CBV值、CBF值、MTT值及TTP值，并且將梗死側CBV、CBF值除以相應對側相同部位CBV、CBF值，得出相對腦血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）及相對腦血流量（relative cerebral blood flow，rCBF），梗死側MTT、TTP值減去對側相同部位的MTT及TTP值，得出延遲值，記為rMTT和rTTP。

1.3臨床預后指標 以美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、Barthel指數（BI）、改良的Rankin量表（mRS）作為臨床神經功能缺損、日常生活能力及預后功能殘疾水平的評價指標，入院時完成以上評分。

1.4統計學方法 所有數據采用SPSS17.0軟件包進行處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，正態分布資料三組之間比較采用單因素方差分析，非正態分布資料采用非參數檢驗，多獨立樣本檢驗Kruskal-Wallis檢驗法，兩兩比較采用兩個獨立樣本Mann-Whitney U檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1血管狹窄程度及血流灌注情況 39例患者中13例患者血管大致正常，血管中重度狹窄組13例（頸內動脈中重度狹窄9例，大腦中動脈中重度狹窄4例），血管閉塞組（頸內動脈閉塞7例，大腦中動脈閉塞6例）。血管狹窄程度不同，CTP顯示的腦灌注指標有所不同。

2.2不同血管組CTP參數差異性比較 為了更好的說明腦灌注情況與血管狹窄程度的相關性，本研究對各組之間患者的年齡進行單因素方差分析，性別、危險因素（包括高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙及既往TIA或腦梗死病史）進行χ2檢驗，顯示各組之間以上各項指標差異均無統計學意義（P>0.05）。血管正常組、血管狹窄組、血管閉塞組三組之間梗死區CBV、梗死區CBF及相對腦血容量 rCBV、相對腦血流量rCBF，差異均有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.3血管異常與病情程度之間的相關性 三組之間比較，發病時神經功能缺損情況（NIHSS評分）、生活指數（BI）及殘疾分級（mRS）差異均有統計學意義（P<0.05），血管正常組各評分明顯優于血管異常組。兩兩比較血管正常組與血管閉塞組相比，發病時神經功能缺損情況（NIHSS評分）差異有統計學意義（P<0.05）、生活指數（BI）及殘疾分級（mRS）明顯差異（P<0.01）。血管正常組與血管狹窄組相比，各參數差異均無統計學意義，P>0.05。血管狹窄組與血管閉塞組比較除NIHSS評分無明顯差異外（P>0.05），其余指標差異有統計學意義。1～6個月隨訪時三組之間各參數差異均有顯著意義，P<0.05。血管正常組NIHSS評分、BI指數、mRS評分明顯優于血管閉塞組，差異均有統計學意義，P<0.05。血管正常組與血管狹窄組，血管狹窄組與血管閉塞組兩兩比較各參數差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

頭頸部血管狹窄是導致腦梗塞的主要原因之一，評價頭頸部血管狹窄程度及腦灌注水平對缺血性腦血管病患者必不可少，Jessica C等[4]的研究顯示最準確的評估血管閉塞部位、梗死核心、缺血半暗帶及側支循環的方法是CTA與CTP的聯合應用。腦CTP檢查可以提供最早最直接的腦血流灌注信息，并可以判斷腦梗死的范圍和程度，為進一步的治療和預后提供極為有效的信息[5]。目前較少的研究顯示血管狹窄程度與CTP各參數之間的相關性。本研究結果腦梗塞患者缺血的程度與血管狹窄程度存在相關性，即血管狹窄程度越重，缺血程度越重。然而，腦血管通過Bayliss效應維持腦血流正常穩定的能力稱為腦循環儲備力（cerebral circulation reserve，CCR）[6]。因此，腦血管狹窄程度與是否發生大面積腦梗塞或者缺血程度不一定成完全的平行關系。馬青峰等[7]的研究與與本研究結果不完全相符，其原因可能為：①腦血管自身調節儲備的存在使腦灌注減低后出現一系列的側支循環及代償功能，使腦缺血程度及梗死范圍表現不同；②本研究樣本量小，各組數據不符合正態分布，需要進一步進行大樣本的研究，使結論更有臨床意義。

影響腦血管病患者臨床預后的因素十分復雜，包括早期的神經功能缺損的程度、年齡、急性期血糖增高、血管狹窄、早期給予治療的措施等因素[8]。本組研究在排除年齡、危險因素（高血壓、糖尿病、吸煙等）等干擾后旨在探討血管狹窄程度與病情程度及預后的相關性，顯示發病時血管是否閉塞與病情程度密切相關，而臨床預后情況則與血管狹窄程度存在一定的相關性，血管狹窄程度愈重提示預后愈差。

病初期腦灌注水平與神經功能缺損及預后有某種程度的一致性。

綜上所述，CTP作為一種較新的功能影像學方法，聯合CTA/DSA可以較全面的提供缺血性腦血管病患者病灶側血管狹窄程度、缺血程度等重要信息，對發病時病情及臨床預后有一定的預測作用，為選擇正確的治療方案、盡早恢復腦血流灌注具有重要的價值。

參考文獻：

[1]管小亭，劉翔.CT灌注成像CT減影血管成像診斷急性缺血性腦血管病[J].中華神經科雜志，2000，33：268-270.

[2]Ezzeddine MA，Lev MH，McDonald CT，et al.CT Angiography with whole brain perfused blood volume imaging： added clinical value in the assessment of acute stroke [J].Stroke，2002，33（4）：959-966.

[3]中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29：379.

[4]Jessica C，William P.Systematic Comparison of Perfusion-CT and CT-Angiography in Acute Stroke Patients[J].Ann Neural，2007，61：533-543.

[5]Rowley H A.Extending the time window for thrombolysis： Evidence from acute stroke trials [J].Neuroimaging Clin N Am，2005，15：575-587.

[6]高培毅，林燕.腦梗死前期腦局部低灌注的CT灌注成像表現及分期[J].中華放射學雜志，2003，37（10）：882-886.

[7]馬青峰，賈建平.薛素芳，等.急性腦梗死患者血管異常與CT灌注成像及臨床預后關系的研究[J].首都醫科大學學報，2010，31（2）：149-153.

[8]黃小欽，賈建平，馬青峰，等.顱腦CT血管成像對判斷急性腦梗死患者預后的價值[J].臨床神經病學雜志，2009，22：331-333.編輯/成森