基層醫(yī)院I期治療開放性肱骨干骨折療效觀察

摘要：目的 總結探討肱骨干開放性骨折在基層醫(yī)院I期治療方法及臨床療效。方法 回顧性分析2007年6月～2012年6月，對本組收治的32例開放性肱骨干骨折患者，在I期徹底清創(chuàng)的基礎上，同時行帶鎖髓內釘內固定及外固定支架外固定治療。其中6例行外固定支架加經皮克氏針聯(lián)合固定術；3例行髂骨取骨植骨術；3例行I期帶蒂皮瓣轉移；4例傷口延期縫合（2例II期直接縫合、2例II期行游離植皮）。術后均行傷肢肩外展架制動，同時積極預防并發(fā)癥。結果 32例患者術后獲15～28個月，平均21.5個月隨訪時間。所有患者骨折均獲愈合，骨折愈合時間3～8個月，平均5.5個月。主要并發(fā)癥：針道感染3例（25針），骨髓炎1例，骨折延遲愈合3例。末次隨訪時按照Johner-Wruhs評分標準評定肩、肘關節(jié)功能恢復情況：優(yōu)21例，良9例，差2例，優(yōu)良率為93.8%；按照Merchant評分標準評定患者骨折處愈合情況：優(yōu)19例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.5%。結論 采用帶鎖髓內釘及外固定支架I期治療開放性肱骨干骨折，可以取得比較滿意的臨床療效，同時應重視開放性骨折并發(fā)癥的預防與治療。

關鍵詞：骨折；基層；開放性；髓內；外固定

肱骨干骨折是臨床常見骨折之一，其發(fā)生率占全身骨折的3%[1]。肱骨干骨折好發(fā)于骨干的中部，其次為下部，上部最少。中下1/3骨折易合并橈神損傷，下1/3骨折易發(fā)生不連接[2]。在臨床處置中，通常開放性骨折相對閉合性骨折有技術要求高，治療難度大，術后傷口易感染，并發(fā)癥多等特點。針對其中開放性肱骨干骨折在基層醫(yī)院的治療，目前常因傷肢局部軟組織損傷重，病情緊急，并發(fā)癥多等原因，治療起來仍較棘手。2007年6月～2012年6月，對32例患者均在I期徹底清創(chuàng)的基礎上，同時分別采用帶鎖髓內釘及外固定支架固定治療，術后均行傷肢肩外展架制動，早期功能鍛煉，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2007年6月～2012年6月，收治32例開放性肱骨干骨折患者，男24例，女8例，年齡17～66歲，平均41.5歲。致傷原因：交通事故21例，重物砸傷8例，墜落傷3例。骨折部位：上1/3骨折5例，中1/3骨14例，下1/3骨折13例。其中合并橈神經損傷4例。骨折14按AO標準分類，其中A型8例，B型16例，c型8例。根據(jù)Gustilo分類：I型傷口不超過1 cm，傷緣清潔3例，II型撕裂傷長度超過1 cm，無廣泛軟組織損傷或皮膚撕脫16例，IIIA型骨折處仍有充分軟組織覆蓋，骨折為多段或粉碎性11例， III B型軟組織廣泛缺損、骨膜剝脫，骨折嚴重粉碎，廣泛感染2例。

1.2方法

1.2.1清創(chuàng)探查及切口選擇 本組患者清創(chuàng)時機為傷后2～12 h，平均7 h，采用臂叢神經阻滯麻醉，清洗患肢后，常規(guī)消毒、鋪巾，患肢外展于小手術臺上，行創(chuàng)口清創(chuàng)術，去除污染及失活軟組織，注意勿損傷神經血管，盡量保留游離骨組織，用碘伏、雙氧水、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)口。重新消毒鋪巾，并更換手術器械，術中盡量利用原傷口探查并暴露骨折端。需延長傷口探查，本組患者遵循采取經肱二頭肌與肱三頭肌間隙進入，以肱骨干骨折處為中心，對肱骨上1/3骨折采用前外側切口；對中下1/3骨折采用外側切口；對嚴重粉碎性骨折采用三角肌前緣和二頭肌外側緣的聯(lián)合切口顯露骨折端。注意探查神經、血管、肌腱損傷情況，同時對橈神經探查，應充分顯露并予以保護，本組中4例合并橈神經損傷病例均排除橈神經斷裂損傷。術中注意有限剝離骨膜，清理骨折端，

1.2.2復位固定及損傷修復 本組32例骨折固定的方式參照Gustilo分類標準及清創(chuàng)探查結果而定。Gustilo I型中3例及II型16例中的12例（約占本型75%）采用閉合復位帶鎖髓內釘內固定；Gustilo II型16例中的4例（約占本型25%）軟組織污染損傷較重和III A型11例及III B型2例均采用單臂外固定支架外固定治療。術中根據(jù)肱骨干長度選取相應型號髓內釘、外固定支架治療，注意糾正骨折端分離、成角、旋轉等畸形。本組術中6例存在骨折塊明顯分離移位，采用單臂外固定支架加經皮克氏針聯(lián)合固定；3例患者因骨缺損嚴重，行對側髂骨取骨植骨術，以促進骨折修復愈合；對部分合并不同程度肌腱、血管損傷病例，予以充分顯露并保護，待骨折復位、固定后，予以吻合無張力吻合、修復。開放創(chuàng)口采取無張力縫合，本組對于皮膚軟組織損傷較重的Gustilo llI型治療中，3例患者行I期局部帶蒂皮瓣轉移術閉合創(chuàng)面；4例患者延期縫合處理，依創(chuàng)面修復情況約1～2 w行二期清創(chuàng)縫合（2例II期直接縫合、2例II期行游離植皮）。

1.2.3術后處置及并發(fā)癥的治療 術后傷肢置于肩外展架上制動保護，確保治療質量。早期全身應用敏感抗生素預防感染，每日用75%乙醇消毒外固定針道口，期間注意每日觀察螺紋釘及調節(jié)螺母有無松動，以減少骨折移位、骨折愈合延遲或骨不連等發(fā)生。術后第3 d，開始肌肉、指、腕關節(jié)早期適度的功能鍛煉。4例合并橈神經損傷病例均積極行營養(yǎng)和促進神經功能恢復藥物治療及理療。傷肢肩外展架通常制動保護2～4 w，待傷口愈合腫脹消退，病情穩(wěn)定后適時去除肩外展架，以利肩、肘關節(jié)功能鍛煉。根據(jù)患者個體差異、骨折類型等制定后期康復計劃。并發(fā)癥防治情況：本組發(fā)生外固定針道口感染3例（4針），經抗感染藥物治療及局部換藥均獲得愈合；骨髓炎1例，II期行感染病灶徹底清除聯(lián)合抗生素灌洗引流術治療，3 w治愈；骨折延遲愈合3例，經行促進骨折愈合藥物治療及局部理療加適度功能鍛煉，6～10個月愈合。

2結果

本組32例患者均得到隨訪，隨訪時間15～28個月，平均21.5個月。骨折愈合時間3～8個月，平均5.5個月，橈神經損傷患者，術后2～6個月均恢復。末次隨訪時按照Johner-Wruhs評分標準評定肩、肘關節(jié)功能恢復情況：優(yōu)21例，良9例，差2例，優(yōu)良率為93.8%，患肢功能恢復滿意；按照Merchant評分標準評定患者骨折處愈合情況：優(yōu)19例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率為87.5%，取得較好的臨床效果。

3討論

3.1徹底清創(chuàng)及有限探查的重要性 隨著近年來高能量損傷的增加，臨床上開放性骨折比較常見。對開放性骨折治療仍應遵循盡早清創(chuàng)的基奉原則，目前多推薦在24 h內完成[3]。本組32例患者，清創(chuàng)時機為傷后2～12 h，平均7 h。在臂叢神經阻滯麻醉下，首先嚴格清洗患肢，清創(chuàng)時，徹底去除創(chuàng)口周圍及骨折端嵌入污染及失活軟組織，同時盡量保留健康組織，特別是骨組織，清創(chuàng)過程中重視沖洗環(huán)節(jié)，本組應用碘伏、雙氧水、生理鹽水采用低壓沖洗。二次消毒鋪巾，并更換手術器械后行探查術，探查盡量利用原傷口，依據(jù)局部解剖結構及臨床癥狀有針對性探查，避免盲目擴大傷口，確需擴創(chuàng)時，盡量利用正常組織間隙進入，依據(jù)局部解剖結構及臨床癥狀有針對性探查，對神經、血管、肌腱應充分顯露并予以保護，減少二次損傷。及時有效的徹底清創(chuàng)加上充分有限的探查，是治療開放性骨折重要的前提條件。

3.2微創(chuàng)固定的方式方法 固定是治療骨折的重要環(huán)節(jié)之一，但如何處理有移位和不穩(wěn)定的骨折仍未達成共識[4]。而對于開放性骨折，有學者[5]主張一期采用外固定支架臨時固定，待炎性反應消退后二期更換為內固定。在基層醫(yī)院夠選擇的治療方法本身就有局限，再加上開放性損傷常有較大程度污染，患者病情通常較急，使得創(chuàng)傷小，操作對簡單方便的手術方式在基層醫(yī)院急診手術中得到廣泛應用。本組對32例患者均在急診手術徹底清創(chuàng)的同時，I期依病情分別采用閉合復位帶鎖髓內釘固定；單臂外固定支架固定及外固定支架加經皮克氏針聯(lián)合固定的治療方法，并取得較好的臨床療效。開放骨折傷情復雜，有發(fā)生感染和壞死的危險，應力求處理迅速，盡少增加原有創(chuàng)傷[6]。以往在基層醫(yī)院常用的石膏外固定治療方法，操作相對簡單方便，但其穩(wěn)定性、可靠性相對較差，不利于早期功能鍛煉，且對于開放性骨折，更不利于進行換藥、清創(chuàng)；鋼板內固定術應用廣泛，但其手術創(chuàng)傷大，需分離軟組織，廣泛剝離骨膜，破壞血液供應，應用于開放性骨折中，將進一步加大損傷，更易發(fā)生感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。相反，帶鎖髓內釘?shù)墓潭ǚ绞綖橹醒胄蛢葕A板式固定[7]，中心固定在理論上優(yōu)于外側 固 定，且術中髓內釘固定可行微創(chuàng)閉合復位或有限切開復位，避免了不必要的損傷，且手術時間短，出血少，感染率低，對患者全身影響小；外固定支架固定具有結構簡單、使用方便，經皮穿針創(chuàng)傷小，術中避免與骨折斷端直接接觸，避免骨折斷端軟組織及骨膜再次損傷，利于創(chuàng)面觀察及處理，術后根據(jù)復查情況可及時靈活調節(jié)，且便于早期進行傷肢關節(jié)的功能性鍛煉。本組對32例患者均在急診手術徹底清創(chuàng)的同時，I期依病情分別采用閉合復位帶鎖髓內釘固定；單臂外固定支架固定及外固定支架加經皮克氏針聯(lián)合固定的治療方法，并取得較好的臨床療效。

3.3術后傷肢制動的意義 傷肢置于肩外展架上，保持了骨折斷端的相對穩(wěn)定，并且有效地控制了肌肉牽拉所帶來的不利因素，尤其是三角肌、喙肱肌，可消除其不均衡拮抗的作用，解決成角移位的問題[8]。防止因肌群強烈收縮牽拉，而在骨折斷端之間形成較大的剪力和成角應力。結合肩外展架治療還可以避免由于肢體遠端的重力牽拉，出現(xiàn)的骨折斷端分離移位，所導致骨折延遲愈合甚至不愈合的嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，而影響整體治療效果。肩外展支架將上臂托起固定上臂于肩基本平齊的位置，使骨折端表現(xiàn)為斷面的縱向應力，增強了固定的穩(wěn)定性，控制了肢體重力對骨折端的不利影響，削弱了不利于骨折愈合的應力，防止并發(fā)癥的發(fā)生。抬高上臂的同時，有利于靜脈回流，促進了傷肢腫脹消退及傷口愈合，加上早期適度的功能鍛煉，改善了骨折端的血液循環(huán)，從而加速了骨折愈合，提高了治療質量。

綜上所述，在基層醫(yī)院臨床對開放性肱骨干骨折的急診手術中，選擇創(chuàng)傷小，操作相對簡單方便的閉合復位帶鎖髓內釘內固定和外固定支架固定的治療方法，聯(lián)合術后外展架制動治療，早期功能鍛煉，可取得較好的臨床效果，值得在基層醫(yī)院臨床上推廣應用。當然，目前在開放骨折的整體治療時機等方面尚存在爭議，仍需進一步研究。

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編輯/張燕