從手術(shù)知情告知論醫(yī)學(xué)生的法律教育

摘要：目前醫(yī)療糾紛頻發(fā)，手術(shù)知情告知作為醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)，是判斷醫(yī)療機構(gòu)是否依法、正確履行告知義務(wù)的法律證據(jù)。為避免因違反手術(shù)告知義務(wù)的法律規(guī)定，或者沒有正確履行手術(shù)告知義務(wù)，引發(fā)醫(yī)患糾紛及訴訟不利后果，應(yīng)在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)階段即使其明確手術(shù)知情告知義務(wù)的法律規(guī)定、告知范圍及相關(guān)細(xì)節(jié)要點，并不斷進(jìn)行培訓(xùn)實踐，對提高法律意識，保護(hù)患者知情權(quán)、提高業(yè)務(wù)技能水平具有重要意義。

關(guān)鍵詞：手術(shù)知情告知；醫(yī)療糾紛防范；告知義務(wù)；醫(yī)學(xué)教育

醫(yī)療活動的實踐證明，患方在不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的前提下，總以醫(yī)療機構(gòu)的手術(shù)知情告知內(nèi)容，來衡量手術(shù)并發(fā)癥或者手術(shù)造成的損害結(jié)果，以依法獲得的客觀病歷-手術(shù)知情同意書這個法定證據(jù)，指控醫(yī)療機構(gòu)違反告知義務(wù)、侵犯患方知情權(quán)，而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或者民事賠償訴訟；另一方面，醫(yī)務(wù)人員對于手術(shù)知情告知內(nèi)容及書寫的輕視，甚至事后偽造病歷或者不按照《病歷書寫基本規(guī)范》第6、8條的要求正確修改病歷，又給患方指控醫(yī)療機構(gòu)提供了便利和證據(jù)。患方可以直接引用相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、規(guī)定及《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》、最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干問題的規(guī)定》、地方性法規(guī)等規(guī)定，指控醫(yī)療機構(gòu)違反告知義務(wù)使患方未能行使選擇權(quán)，以致造成了損害結(jié)果，要求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)民事賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后告知及其手術(shù)知情同意書書寫，并對醫(yī)學(xué)生就手術(shù)知情告知進(jìn)行相關(guān)法律教育和實踐，使之明確其法律意義。

1 加強學(xué)生對手術(shù)告知義務(wù)法律規(guī)定的學(xué)習(xí)

《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定\"醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任\"。此外，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26、37條、《醫(yī)療事故處理條例》第11、56條、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第25、33條、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第62、88條、《病歷書寫基本規(guī)范》第10、24條、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》第4、11、20條等均規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等告知患方。北京市高級人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的意見（試行）的通知》第38、39條等地方性法規(guī)規(guī)定：\"有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)未盡到告知義務(wù)：①對患者施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員未告知醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意；②醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在使用醫(yī)療產(chǎn)品方面出現(xiàn)錯誤；③醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉等方面出現(xiàn)錯誤；④對患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診療活動，未告知醫(yī)療風(fēng)險。未盡告知義務(wù)，損害患者生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)等人身及財產(chǎn)權(quán)利的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任\"。

根據(jù)上述法律、法規(guī)等規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)在對患者實施手術(shù)前，必須在手術(shù)知情同意書中全面、完整、充分、正確地向患方告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等，并同時取得患方書面簽字同意，妥善保管患方簽字確認(rèn)的手術(shù)知情同意書[1]，防止發(fā)生醫(yī)療糾紛或者患方起訴醫(yī)療機構(gòu)時醫(yī)療機構(gòu)舉證不能的不利局面或敗訴后果。在對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)過程當(dāng)中，即應(yīng)重視和強調(diào)手術(shù)知情告知的法律意義，使其樹立對手術(shù)知情告知較為全面的法律意識及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。

2 使學(xué)生明確手術(shù)知情告知的范圍

根據(jù)上述關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)告知義務(wù)的規(guī)定，回顧全國醫(yī)療糾紛案例及醫(yī)療訴訟反饋信息，術(shù)前醫(yī)療機構(gòu)向患方告知的病情應(yīng)當(dāng)包括診斷，診斷依據(jù)，病情程度和疾病轉(zhuǎn)歸等；術(shù)前醫(yī)療機構(gòu)向患方告知的醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)包括手術(shù)與非手術(shù)治療的利弊比較[2]，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)條件，手術(shù)時機，術(shù)式、手術(shù)方案、手術(shù)名稱，手術(shù)者資質(zhì)情況，術(shù)中可能變更事項（含術(shù)者變更），患方授權(quán)緊急情況或搶救時醫(yī)療機構(gòu)可行使的權(quán)利內(nèi)容范圍，術(shù)中冰凍切片及術(shù)后常規(guī)病理檢驗的病變確認(rèn)方法，術(shù)中會診或請上級醫(yī)師共同手術(shù)，放棄手術(shù)等[3]；術(shù)前醫(yī)療機構(gòu)向患方告知的醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)當(dāng)包括術(shù)中、術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥種類及其嚴(yán)重殘疾或死亡后果，再次手術(shù)治療，其他不可預(yù)見或者不能防范的嚴(yán)重殘疾或死亡后果等[4]。

在對醫(yī)學(xué)生的實習(xí)培訓(xùn)過程中，應(yīng)使學(xué)生明確上述手術(shù)知情告知的范圍，加強對學(xué)生醫(yī)患溝通意識的培養(yǎng)和培訓(xùn)，使其重視手術(shù)知情告知的意義及重要性，避免產(chǎn)生消極被動態(tài)度，并且應(yīng)積極調(diào)動學(xué)生的積極性，共同思考與探討手術(shù)知情告知是否還存在疏漏之處，在積極完善的過程中加深對疾病的理解、提高醫(yī)患溝通的能力，同時，也有利于學(xué)生在日后的實踐過程中能夠充分履行告知義務(wù)，尊重和保護(hù)患者的知情權(quán)。

3 使學(xué)生注意避免履行手術(shù)告知義務(wù)時的常見錯誤

醫(yī)務(wù)人員履行手術(shù)告知義務(wù)時易發(fā)生以下情形而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛：①無手術(shù)知情同意書而實施手術(shù)。此種情況包括未及時簽署手術(shù)知情同意書，抱有僥幸心理術(shù)后補救，或向患者隱瞞病情而實施手術(shù)；②手術(shù)知情同意書中向患方告知手術(shù)并發(fā)癥不全面。如對某患者實施腹腔臟器摘除術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)心肌梗死，經(jīng)查手術(shù)知情同意書告知事項，醫(yī)療機構(gòu)漏向患方告知手術(shù)可能心腦血管意外并發(fā)癥，由此產(chǎn)生醫(yī)療糾紛；③手術(shù)知情同意書中漏告手術(shù)可能造成的某嚴(yán)重后果。如某患者實施脊柱手術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)完全性截癱，對查手術(shù)知情同意書醫(yī)療機構(gòu)已告知有損傷脊髓可能，但是沒有告知有截癱的嚴(yán)重?fù)p害結(jié)果，患方遂以醫(yī)療機構(gòu)未告知截癱風(fēng)險為由起訴醫(yī)療機構(gòu)；④術(shù)中變更手術(shù)知情同意書中患方已簽字同意的術(shù)式、手術(shù)方案、手術(shù)名稱等內(nèi)容，未及時取得患方簽字同意而實施手術(shù)。若發(fā)生損害后果，患方可能會以醫(yī)療機構(gòu)未告知、擅自變更術(shù)式導(dǎo)致患者損害后果為由提起訴訟[5]。⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)新病變未告知患方而擅自摘除病變器官。如對某患者實施其已簽字同意的右側(cè)卵巢囊腫摘除術(shù)，但醫(yī)方于術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢囊腫及多發(fā)性子宮肌瘤并摘除雙側(cè)卵巢及子宮，術(shù)后告知患方已摘除雙側(cè)卵巢及子宮，術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫未摘除并于術(shù)后十余天再次手術(shù)摘除右側(cè)卵巢囊腫，同時病檢回報左側(cè)卵巢正常，患方遂以醫(yī)療機構(gòu)違反告知義務(wù)、欺騙患方并再次手術(shù)為由產(chǎn)生糾紛[4]。

同時，應(yīng)注意手術(shù)告知的其他一些細(xì)節(jié)，如告知形式（必須書面并經(jīng)患方簽字確認(rèn)），告知時間（包括術(shù)前預(yù)見告知、術(shù)中變更告知、術(shù)后病情告知），告知內(nèi)容書寫位置（只能位于手術(shù)知情同意書或者專門的知情告知書中，不能以主觀病歷中告知內(nèi)容代替知情同意書）等。

4 結(jié)語

結(jié)合大部分醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)特點，對人文教學(xué)和醫(yī)患溝通的培訓(xùn)尚重視不夠，且較為薄弱。在實習(xí)階段，一方面，由于教師隊伍素質(zhì)不一，甚至少數(shù)帶教教師自身修養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平及溝通能力有限，醫(yī)患關(guān)系緊張；另一方面，帶教教師往往只注重專業(yè)知識的傳授，使得實習(xí)學(xué)生的醫(yī)療安全意識及對知情告知的法律規(guī)定等認(rèn)識模糊。在對實習(xí)生知情告知能力的測評[6]中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對此方面的知識與技能興趣較高，但能力明顯薄弱，這與教學(xué)中教師與學(xué)生的交流多以教師為主導(dǎo)，灌輸式教學(xué)方式有關(guān)。因此，可借鑒國外醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，采用書面教學(xué)、專題講座、專題討論、角色模擬和經(jīng)驗交流相結(jié)合的方式[7]。在教學(xué)過程中，可利用模擬患者對學(xué)生進(jìn)行實踐訓(xùn)練；在實習(xí)過程中，帶教教師應(yīng)重視醫(yī)患溝通，言傳身教，并給予學(xué)生適當(dāng)?shù)臋C會進(jìn)行實踐。實踐后教師應(yīng)進(jìn)一步分析總結(jié)，使學(xué)生在有了切身體驗后，能夠不斷完善欠缺之處。

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