甲巰咪唑致肝功能異常1例

摘要：1例63歲男性患者因甲狀腺功能亢進給予甲巰咪唑片5mg，2次/d。給藥前肝功能正常，1w后，患者復查肝功能異常。實驗室檢查：AST 131IU/L，ALT 95IU/L。伴有食欲下降，乏力。肝功能異?？紤]與甲巰咪唑有關，遂停藥。停藥1w后復查肝功能示肝酶正常，但堿性磷酸酶176U/L↑，直接膽紅素24.0μmol/L↑，總膽紅素27.5μmol/L↑，肝功能仍異常。進一步給予還原性谷胱甘肽粉針、異甘草酸鎂注射液護肝治療，治療4d后患者要求出院，出院后繼續給予口服水飛薊素膠囊護肝，1w后門診復查肝功能正常。

關鍵詞：甲巰咪唑；肝功能異常

1 病歷資料

患男，63歲，身高175cm，體重60kg?；颊?014年11月23日因心慌胸悶氣促1個月余入住仙桃市第一人民醫院，入院后診斷為：冠狀動脈硬化性心臟病 急性冠脈綜合癥；心律失常 室性早搏 心功能Ⅱ級；肺部感染。入院后給予氫氯噻嗪25mg qd；螺內酯20mg qd，美托洛爾緩釋片47.5mg qd；單硝酸異山梨酯片40mg qd。胸悶氣促癥狀好轉。入院第3d檢查結果示：甲狀腺功能亢進，同時肝功能正常，給予甲巰咪唑片5mg bid，1w后患者復查肝功能示：AST 131IU/L，ALT 95IU/L，食欲下降，乏力，停用甲巰咪唑，建議轉診至上級醫院。于2014年12月11日入我科進一步求診。既往病史無特殊。無藥物過敏史。入院查體：T：36.6℃，R：20次/min，BP：95/75mmHg。心率98次/min，心律律不齊，早搏8次/min，心音正常，各瓣膜區未聞及雜音，肺部雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，雙下肢無水腫。入院后初步診斷為：冠狀動脈粥樣硬化心臟??？心律失常 頻發室早 短陣室速；藥物性肝損傷；甲狀腺功能亢進。

患者入院后給予美托洛爾緩釋片控制心室率，阿司匹林抑制血小板聚集，為冠心病的二級預防，曲美他嗪及輔酶Q10改善心肌代謝，還原性谷胱甘肽粉針、異甘草酸鎂注射液護肝治療。并復查肝功能、甲狀腺功能，并行冠脈CTA，明確冠脈病變情況。入院第2d，患者復查肝功能：丙氨酸氨基轉移酶26U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶20U/L，堿性磷酸酶176U/L↑，直接膽紅素24.0μmol/L↑，總膽紅素27.5μmol/L↑。甲功：FT3 5.9pmol/L↑，FT4 23.0pmol/L↑，抗甲狀腺過氧化物酶抗體237.36IU/mL↑，ANTI-TG11.76IU/mL↑。入院第3d，內分泌科會診建議：①完善TSH受體抗體（TRAB）、甲狀腺球蛋白（Tg）檢查，以及自免肝等檢查，明確甲亢以及肝功能異常的原因，若明確Graves病的診斷，可護肝同時小劑量使用丙基硫氧嘧啶片（PTU）。由于肝功能異常，核醫學建議目前病情尚不適于碘131治療。因甲亢易導致冠脈造影的副作用增加，并可導致甲亢危象，取消冠脈CTA檢查。入院第5d：檢查結果示：Tg129ug/L↑，TRAB13.62IU/L↑，今再次請內分泌科會診意見為：根據檢查結果，患者可診斷為Graves病，加用丙基硫氧嘧啶片（PTU）50mg 1次/d，同時給予水飛薊素膠囊0.14g 3次/d，護肝治療，每周監測肝功能，2w復查甲狀腺功能，患者要求出院，給予今日出院。出院后加用多廿烷醇控制血脂。治療1w后門診隨訪，患者未再出現肝功能異常。建議進行131I 治療或手術治療。

2 討論

患者使用甲巰咪唑治療前肝功能檢查未發現異常，使用1w后患者復查肝功能示：谷草131IU/L↑，谷丙95IU/L↑，食欲下降，乏力，且無肝炎癥狀，結合患者既往病史及檢查報告考慮藥物性肝損傷可能性大，根據藥物性肝損傷程度診斷標準認為其為亞臨床性肝損傷。Maria[1]等提出了較簡捷的藥物性肝損傷的評分標準，根據該評分標準分析發現患者使用甲琉咪唑治療7d出現轉氨酶異常（計3分）、停止甲琉咪哩后4d轉氨酶恢復正常（計3分）、除外病毒性肝炎等其他原因（計3分）、甲巰咪唑上市5年內有藥物性肝損傷報告 （計2分），合計11分。該評分標準最后判斷：>17分確定，14～17分可能性大，10～13分有可能，6～9分可能性小，<6分除外。綜合評價后得出患者有可能出現與甲巰咪唑相關的藥物性肝損傷。甲巰咪唑屬咪唑類抗甲狀腺藥，可阻礙甲狀腺素的合成，并有輕度免疫抑制作用，可抑制甲狀腺自身抗體的產生，臨床用于多種類型的甲狀腺功能亢進癥。臨床不良反應較多見皮疹、皮膚瘙癢、白細胞減少，粒細胞減少是甲巰咪唑最突出和嚴重的不良反應，發生率為0.2%～2.0%。甲巰咪唑致肝功能損害發生率較低，推斷其肝功能損害與機體異質性有關，免疫介導的肝細胞損傷或變態反應可能在其中起重要作用[2]。

本例提示臨床在給予老年患者甲巰咪唑時考慮到抗甲亢治療藥物可導致肝損傷的可能，提示患者在應用甲巰咪唑片之前應檢查肝功能，服藥后繼續監測肝功能。同時提示患者當甲亢治療過程中出現厭食、惡心或黃疽等消化道癥狀時應及時就醫，以便使抗甲亢藥物所致肝功能損害能夠早期發現，得到及時正確的治療，促進肝功能恢復[3]。同時對于患者甲狀腺功能亢進，經查閱文獻后發現，FDA不良事件報告系統經過對不良反應報告的分析，得出結論：與甲巰咪唑相比，丙基硫氧嘧啶肝毒性更強[4]?；颊咄Ｋ幒?，積極進行保肝治療，并建議患者在肝功能穩定后，進行131I 治療或手術治療，而不主張更換抗甲狀腺藥物。

參考文獻：

[1]曾玲玲，周桂琴.藥物性肝損害診斷標準及其臨床應用[J].藥物不良反應雜志， 2011，3（1）： 17-20.

[2]鐘晗，倪曉珺，劉曉琰，等.甲巰咪唑致肝功能損害1例[J].中國現代應用藥學，2012，29（7）： 663.

[3]白艷峰.抗甲亢藥物所致肝損害的臨床診治分析[J].中外醫療，2011，06：124.

[4]吳小艷.FDA警告丙硫氧嘧啶導致嚴重肝損害.藥物不良反應雜志，2009，11（3）： 224.

編輯/哈濤