剖宮產瘢痕妊娠1例處理引發的思考

摘要：隨著剖宮產率的不斷上升，剖宮產切口妊娠的發病率也隨之增加。本文通過對1例剖宮產瘢痕妊娠患者的診療經過，引發對治療方案的選擇以及如何建立良好的醫患溝通從而避免醫患糾紛的思考。

關鍵詞：剖宮產瘢痕妊娠；治療方案；醫患溝通

剖宮產瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，即孕囊或胚胎組織著床于剖宮產術后的子宮切口瘢痕處[1]。近年來，隨著國內剖宮產率的居高不下，CSP發病率也隨之上升。本文通過對本院收治的1例剖宮產瘢痕妊娠患者的診療經過進行報道，從而對剖宮產瘢痕妊娠的處理方案進行探討及如何建立良好的醫患溝通進行思考。

1 臨床資料

患者，女，36歲，既往體建，月經規律，13歲月經初潮，月經周期30d，經期4d，末次月經2014年10月2日，月經量中等，無血塊，無痛經。患者因停經43d于2014年11月14日至昆明醫科大學第二附屬醫院婦科就診，B超提示剖宮產切口妊娠，孕囊向宮腔及宮頸管方向生長，距離子宮前壁漿膜層約0.7cm，孕囊周邊未見明顯血流信號，血HCG 40025.00mIU/ml（正常值小于3.1mIU/ml）。入院診斷：子宮切口妊娠。入院后完善相關檢查，排除藥物禁忌，于2014年11月15日服用米非司酮，17日晨服用3片米索前列醇后開始出現規律宮縮并伴有陰道大量流血，急行清宮術，術中刮出組織約4g，見少許絨毛組織，清宮過程中陰道流血多，伴頭昏、乏力，急診行經皮子宮動脈甲氨蝶呤局部注射+子宮動脈栓塞術，每側子宮動脈推注甲氨蝶呤20mg后應用明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈，栓塞后患者陰道流血減少。11月19日復查B超示子宮前壁切口處探及1.8cm×0.7cm不均質團塊，可見少許血流信號，血HCG為39206.00.00mIU/ml。組織殘留、血HCG下降不滿意，行二次清宮術，術中探及峽部憩室約1.0cm×0.8cm，清除機化組織約5g，11月23日病檢報告凝血組織內見少許子宮內膜組織，未見絨毛，局部滋養細胞增生活躍，血HCG為33783.00mIU/ml，給予肌注甲氨蝶呤68mg殺胚治療，11月28日再次復查血HCG為33332.00mIU/ml，下降不理想，反復與患者及其丈夫交代病情后于2014年12月2日手術，術中見子宮如孕2月大小，子宮峽部原剖宮產切口處可見3cm×3cm×2cm包塊1個，向漿膜層突出，漿膜呈紫蘭色，切開漿膜層峽部肌層見新鮮絨毛組織約3cm×3cm×2cm，去除絨毛后峽部見一個1.5cm憩室，雙側附件未見明顯異常，行切口妊娠病灶清除術、剖宮產切口憩室修補術。術中診斷：子宮切口妊娠、子宮切口憩室。手術順利，術后對癥支持治療，術后病檢結果示：符合子宮切口妊娠。患者恢復良好，于2014年12月8日復查血HCG為2487.00mIU/ml，患者出院。出院后每周復查血HCG，第2w血HCG 2.9mIU/ml。

2 討論

CSP是剖宮產術后具有危險性的并發癥之一，隨著妊娠的進展可能發生陰道流血、子宮破裂，或在流產或清宮術中血竇難以自行收縮關閉而導致致命性大出血子宮破裂，甚至可危及患者生命[2]，但是CSP目前缺乏統一的診療規范，根據剖宮產瘢痕處妊娠囊深淺將CSP分為兩型：I型為表淺植入型，此類妊娠囊盡管種植在子宮瘢痕部位，但位置較表淺，孕囊向子宮峽部及宮腔方向生長，妊娠可以持續到中期甚至晚期，其易發生前置胎盤并胎盤植入，妊娠風險極大。II型為深部植入型，此類妊娠囊植入子宮瘢痕部位肌層，向肌漿層及腹腔方向生長，在孕早期即可發生子宮破裂或大出血[3，4]。處理時根據患者的臨床表現、孕周大小、B超表現、血HCG指標、是否有生育要求等選擇治療方案，治療方案有米非司酮聯合米索前列醇口服、MTX局部注射、清宮術、經皮子宮動脈栓塞術、局部病灶清除術、次全子宮切除術[5]。不同的方法各有利弊，多數學者推薦可根據CSP分型及病灶距離漿膜層距離決定治療方案，I型、病灶距離漿膜層超過4mm可采用直接清宮或藥物治療后清宮；Ⅱ型、病灶距離漿膜層小于4mm容易發生清宮時大出血、組織殘留、子宮破裂等風險，建議經皮子宮動脈栓塞術后清宮或手術切除病灶[6]。本例患者入院時無陰道流血、腹痛等不適，B超示孕囊向宮腔方向生長，距離子宮前壁漿膜層約0.7cm。根據患者癥狀，體征及B超結果給予米非司酮及米索前列醇口服后行清宮術，清除組織較少且陰道大量流血，給予子宮動脈栓塞、局部MTX殺胚，血HCG下降均不滿意，建議患者手術行病灶清除術，患者及家屬情緒激動，認為治療方案選擇不當，反復溝通后行子宮切口妊娠病灶清除術，術中見原剖宮產切口處子宮漿膜層紫藍色，向外突出，切開后見新鮮絨毛組織，清除絨毛峽部有1.5cm憩室一個，行剖宮產切口憩室修補術，術后患者恢復良好。

CSP是特殊類型的異位妊娠，其具有潛在嚴重并發癥風險，甚至可危及患者生命，目前缺乏診療規范、指南，根據CSP分型及病灶距離漿膜層厚度決定治療方案在大多數病例是安全、可行的，但是有些病例即使向宮腔方向生長、距離子宮漿膜層大于4mm，藥物治療、子宮動脈栓塞治療、清宮術也存在大出血及治療效果不佳的風險。所以要加強與患者及家屬之間的溝通，尤其在醫患關系緊張、醫患矛盾突出的今天，以避免不必要的糾紛。同時治療過程中加強監測，及時調整治療方案，以保證患者生命安全。

參考文獻：

[1]李亞，周琴，王世宣.子宮下段剖宮產切口妊娠臨床診斷及其治療策略選擇的探討[J].中國婦幼保健，2012，27（30）：4702-4705.

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[6]陳向東，柳春曉.子宮動脈化療栓塞聯合清宮術治療不同類型剖宮產后瘢痕妊娠[J].婦產與遺傳，2013，3（2）：14-18.編輯/成森