1例腹腔鏡術后戳空疝的觀察及護理

摘要：腹腔鏡手術是未來手術方式發展的一個必然趨勢，術后早期戳孔疝致腸梗阻十分少見，國內外報道不多。目前對于此類戳孔疝所致的腸梗阻大多首先采取保守治療，但由于此類腸梗阻如不及時解除易引起較嚴重的并發癥甚至導致死亡，因此治療過程中原則上需手術治療。

關鍵詞：腹腔鏡手術；戳空疝；護理

Abstract：Laparoscopic surgery is an inevitable trend in the development of the future operation method， poke holes early postoperative hernia caused by intestinal obstruction is very rare， few reports at home and abroad. Poke holes for such hernia of intestinal obstruction caused by most first take the conservative treatment， but as a result of such obstruction if not timely remove easily cause serious complications and even lead to death， so in the process of treatment， in principle need surgery.

Key words：Laparoscopic surgery； Poke empty hernia； Nursing

第1例腹腔鏡術后戳空疝于1974年有Schif等報道[1]，腹腔鏡手術較開腹手術切口小，術后戳空疝是一種少見的并發癥，但腹腔鏡手術越來越廣泛地用于臨床，戳空疝這一腹腔鏡手術所特有的并發癥也出現逐漸走高的趨勢，值得重視。我科開展腹腔鏡手術10余年，近期出現1例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 男性，72歲，體重55kg，因“直腸癌”在全麻下行腹腔鏡直腸癌根治術，術后第8天，拔除腹部盆腔引流管后出現腹脹、嘔吐不適，持續胃腸減壓、抑酸、止吐、禁食水治療后癥狀持續不緩解，置管后每天引流出胃液超過2000ml，行CT檢查見有下腹原引流管拔除后見小腸內容物疝于此處，考慮戳空疝導致梗阻，急診床旁彩超提示：右下腹壁稍高回聲，考慮切口疝可能性大（內容物為小腸組織），立即在局麻下行傷口縫合術，術中用2%利多卡因10ml于有下腹戳空處做局部麻醉，麻醉后將原戳空橫向切開延伸至2.5cm長，可見皮下部分腸管壁突出于肌肉層，輕輕將其按納會腹腔后，用7號線將肌肉腹膜層縫合3針后，再以7號線關閉前鞘層，最后縫合皮膚。傷口加壓包扎，平臥，補液抗炎、止痛治療，術后6停無腹脹、嘔吐，正常進食及排便排氣，痊愈出院。

1.2臨床觀察 術后需嚴密觀察精神病患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，正確分析引起這些的原因，有些藥物或手術的刺激均可導致輕微的腹痛腹脹，惡心嘔吐，如為這種情況一般藥物過后、臥床休息或止痛、抑酸、止吐對癥處理后可緩解，若持續腹痛、腹脹、惡心、嘔吐經上述處理后無緩解并持續胃腸減壓又引流出較多引流液（2000ml以上），考慮梗阻的可能，查找引起梗阻的原因，行CT檢查及急診床旁彩超，可明確診斷。

2 治療

一旦診斷明確應根據疝發生的早晚、疝內容物的性質及腸管有無血運障礙選擇保守治療或手術治療。若疝發生早、嵌頓的腸管又無血運障礙可立即在局麻下將原戳空略加擴大行疝還納術，將腹膜及筋膜縫合即可，若還納困難則考慮手術治療。

3 護理

3.1術前預防護理 醫護人員應對精神病患者進行全面評估，仔細詢問病史，積極控制及改善一些易患因素如肥胖、吸煙或感冒咳嗽及便秘等，避免增加腹內壓而導致疝的發生。

3.2術中的預防護理 在手術結束拔除Trocar前，先排盡腹腔內氣體，可避免腸管隨氣流嵌入穿刺孔[2]減少戳空疝的發生。

3.3術后傷口的護理 術后傷口加壓包扎，減輕腹壓。補液抗炎治療，傷口換藥嚴格無菌操作，預防切口感染，感染是引起切口疝的首發因素。

3.4術后腹脹的護理 術后嚴重的腹脹也會導致切口疝的發生，術后盡量減輕精神病患者的腹脹：①持續有效的胃腸減壓；②術后前兩天盡量讓精神病患者少講話，因為講話會讓精神病患者咽入大量空氣導致腹脹。

3.5術后基礎護理 全麻術后及胃管的刺激會導致精神病患者眼部不適，痰液增多，做好精神病患者的呼吸道的管理，預防肺部感染，減少精神病患者的咳嗽，從而減輕腹內壓預防疝的發生。

3.6術后活動的護理 術后3d采取平臥位，3d后下床活動，指導初次下床活動時用手壓住切口以減輕腹壓。

3.7術后飲食的護理 術后飲食應清淡易消化，高營養、高蛋白、多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢預防便秘。

4 討論

腹腔鏡術后早期腸梗阻的致病因素，各地報道有所不同。腹腔鏡手術與開腹手術相比，部分術后早期腸 梗阻的發生率無明顯差異。造成腹腔鏡術后早期腸梗阻的原因主要有兩類：戳孔疝、炎性腸梗阻。本文主要研究腹腔鏡術后早期戳孔疝致腸梗阻。分析原因，容易誘發腹腔鏡術后戳孔疝的原因如下：①手術切口較套管直徑大。術中有多次進出套管穿刺操作，使腹壁入路口徑加大，套管穿刺口下方筋膜缺失；②手術結束時套管排氣閥門未完全打開，由于腹腔內外存在壓力差，腹腔內容物被“擠入”套管，在套管拔除時，組織被帶入腹壁；③患者麻醉蘇醒過程過早，皮膚 縫合尚未完成，患者即已經開始有腹式呼吸，或復蘇過程中 肺部充氣過猛，或復蘇過程中患者咳嗽，均可導致套管拔除時患者腹壁肌肉松弛差、腹腔內壓力高，更易使大網膜或腸管從切口中溢出，從而形成戳孔疝；④肥胖者腹壁脂肪厚，小切口時暴露及縫合筋膜層難度較大；另外肥胖者腹壁肌肉相對較薄弱，這些可能與肥胖者更易發生戳孔疝有關。其他原因可能還有：患者術前本身存在臍疝，戳孔處腹壁缺損，腹橫筋膜松弛；戳孔過大或患者術后并發切口感染，留置引流物過多，戳孔過長以至肋間神經多，腹壁戳孔縫合不嚴密， 術前合并糖尿病、低蛋白血癥等可造成戳孔愈合不良或不愈合。這些均可誘發戳孔疝進一步造成腸梗阻。

綜上所述，正確認識本病是預防和治療的關鍵。相信隨 著手術經驗的不斷累積，這一類疾病將越來越多地被避免發生。

參考文獻：

[1]馬娟文，葛安靖，王惠琴.陰式與腹式子宮全切除術對比分析[J].西北民族大學學報（自然科學版），2014，02.

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[3]毛小敏.1例老年婦科患者腹腔鏡術后戳孔疝原因分析及護理預防措施[J].當代護士，20 13，06（6）：150.

[4]黃永剛，顧卯林.腹腔鏡術后戳孔疝的原因分析及防治[J].中華腔鏡外科雜志，2011，04（2）：66.

編輯/成森