1例抗N—甲基—D—天冬氨酸NMDA受體腦炎患者的護理

抗NMDA受體腦炎（anti-NMDA receptor encephalitis）是由Vitaliani等（2005）發現[1]，是一種與NMDA受體相關且對治療有良好反應的腦炎，屬于副腫瘤性邊緣葉腦炎，受累的患者均為年輕女性，伴有良性畸胎瘤，并發現一種主要在海馬神經元細胞膜上表達的不明抗原。這種腦炎臨床表現嚴重，具有潛在致死性，患者常需要長期的重癥監護支持，但在腫瘤切除和免疫治療后多數患者最終可以康復。2007年Dalmau等[2]在該病患者發現了抗海馬和前額葉神經細胞膜表達的NMDA受體抗體，并提出自身免疫性抗NMDA受體腦炎的診斷。抗NMDA受體腦炎準確發病率不詳，我國對該病診斷尚少。以精神異常、意識障礙、異常運動、自主神經功能紊亂、中樞性通氣功能障礙為常見的臨床表現。臨床診斷依賴于血清、腦脊液中抗NMDA抗體的檢出[3]。

1臨床資料

患者，男性，25歲，于4月前患者受涼后感頭痛、頭昏不適，伴嘔吐，無發熱、畏寒。自行口服一般感冒藥后癥狀無改善，且逐漸出現行為異常，主要表現為言語無邏輯性、近期事件遺忘、時間地點定向力障礙。就診于當地醫院，行相關檢查診斷為\"抗NMDA受體腦炎\"予抗細菌、抗真菌、抗病毒、丙球及激素沖擊后，患者意識狀況無明顯改善，逐漸出現呼之不應、四肢抽搐、牙關緊閉、口吐白沫、大汗淋漓，給予對癥治療效果不佳，入院后行血液及腦脊液抗NMDA抗體（+），胸部增強CT示：右上縱膈見囊性腫塊影。醫生考慮腫瘤病變可能，行VATS經右胸前縱膈占位切除+部分心包切除術，術后病理活檢回示：混合性生殖細胞腫瘤（絨癌伴畸胎瘤），請腫瘤科會診后認為患者目前病情危重，昏迷狀況，不適合行放化療治療。病程中，于床旁吸痰時吸出較多鮮紅色血液，行床旁纖支鏡提示：右肺上葉支氣管開口處可見軟組織阻塞，懷疑為新生物。請相關科室會診后，考慮氣道出血可能性較大，予以止血治療后，出血停止。為求進一步治療轉入我科，入院后給予有創呼吸機輔助呼吸、抗癲癇、腸內營養等治療。病程治療中患者相繼出現全身多器官功能衰竭，最后以呼吸衰竭臨床死亡。

2護理

2.1基礎護理 病因呈昏迷狀態，長期臥床，不能自主變換體位，是發生褥瘡的高危人群，因此將患者安置在氣墊床上，定時幫助患者翻身，及時清理患者大小便及汗液，保持床單元清潔、平整、干燥。床頭抬高30°～40°，定期落實口腔護理，降低VAP的發生[4]。

2.2用藥護理 抗NMDA受體腦炎是一種自身免疫性腦炎，在治療初期，采用大劑量丙種球蛋白的沖擊療法。輸注丙種球蛋白過程中，開始速度不宜過快，以20滴/min為宜，持續15 min，患者無不良反應后可逐漸加快滴速，最快不得超過60滴/min。整個輸注過程中都應嚴密觀察，避免發生過敏反應。

2.3氣道護理 保持病室溫度18℃～22℃，濕度60%～70%，痰液粘稠時可加大局部濕化的力度，保持呼吸道通暢，及時清理患者呼吸道分泌物，吸痰時動作輕柔，觀察痰液的性質、量及顏色。嚴格無菌操作原則，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣道-口腔-鼻腔，不能重復使用同一根吸痰管插入氣道，吸痰時間不超過15 s/次。

2.4病情觀察 自主神經紊亂和異常運動是抗NMDA抗體腦炎運動過的表現。自主神經紊亂臨床表現為患者心動過速、心動過緩、高血壓、低血壓、唾液分泌過多等。持續監測生命體征，及早發現異常情況，用藥干預，確保日后治療的開展。患者肢體異常活動主要為雙上肢不自主的動和全身癲癇發作，適當給予約束、避免非計劃性拔管的發生；真實記錄癲癇發作的頻率、強度、持續時間及用藥效果。

2.5心理護理 患者處于深昏迷狀態，更多的心理護理應該使用于家屬，與家屬建立良好的護患關系，得到他們的信任和支持，在日常護理工作過程中，尊重患者，愛護患者、操作時動作要輕柔，操作前告知家屬其操作內容、目的，取得同意后執行。家屬提出的合理要求，予以滿足；讓家屬了解患者的病情發展，對患者病情變化有足夠的心理準備。護士應因人而異主動與家屬溝通，給予心理支持，主動介紹患者的病情及搶救過程，對心理承受能力差的家屬應暫時撤離現場，主動詢問家屬有什么需要我們幫助的。語氣要委婉，態度要誠懇，富有同情心，切忌生硬冷漠。

3結論

抗NMDA受體腦炎是一種嚴重的自身免疫系統性腦炎，病情可迅速惡化，出現重度精神障礙和中樞性通氣不足，甚至可導致死亡。本例患者就是因為病程后期全身各器官功能衰竭，最后以呼吸衰竭導致死亡。雖然本例患者最終死亡，但是通過我們相應的護理措施避免了患者多的并發癥的發生。在今后的臨床護理工作中我們會更有經驗的護理該疾病的患者。

參考文獻：

[1]Vitaliani R，Mason W，Ancess B，et al.Paraneoplastic encephalitis， psychiatrie synptoms，and hypoventilation in ovarian teratoma [J].Ann Neurol，2005，58：594-604.

[2]Sansing LH ， Tuzn E ， Ko MW ， et al . A patient with encephalitis associ-ated with NMDA receptor antibodies [J].Nat Clin Pranct Neurol，2007，3：291-296.

[3]李翔，陳向軍.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者臨床特點分析[J].中華神經科雜志， 2012，4（5）：307-311.

[4]Mauri T，Berra L，Kumwilaisak K，et al.Lateral-horizonal patient position and horizontal orientation of the endotracheal tube to prevent aspiration in adult surgical intensive care unit patients：a feasibility study[J].Respire Care，2010，55（3）：294-302.編輯/張燕