由臨床病歷分析寬QRS波心動過速的鑒別診斷

寬QRS波心動過速是臨床心律失常的常見圖形之一，如何快速識別和處理寬QRS波心動過速，是臨床醫(yī)生特別是急診醫(yī)生需要熟練掌握的重要技能。本文從3例同為寬QRS波心動過速而發(fā)生機(jī)理不同、處理方法不同的病例，來分析寬QRS波心動過速的鑒別診斷。

1 病歷資料

病歷1：患者王某，男，65歲，主因陣發(fā)性胸悶、心悸10余年，加重1h急診入院。入院查體：Bp150/70mmHg，神清，步入診室，心臟聽診心室率168次/min，律不齊，心音強(qiáng)弱不均。即刻心電圖示寬QRS波心動過速（見圖1）。立刻予可達(dá)龍150mg稀釋后靜推，然后予可達(dá)龍300mg靜點維持，同時準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)，用藥后約20min，心電圖示竇性心律，典型的預(yù)激綜合征表現(xiàn)，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行旁路射頻消融治療。臨床診斷：預(yù)激綜合癥并心房纖顫。

病歷2：患者周某，男，74歲，主因發(fā)作性心前區(qū)疼痛2年，加重伴胸悶、氣短30min入院，入院查體：Bp120/60mmHg，神清，抬入病房，心臟聽診心室率150次/min，律齊，雙肺底散在濕羅音，心電圖示寬QRS波心動過速（見圖2）。常規(guī)吸氧，立即予西地蘭0.4mg稀釋后靜推、速尿20mg靜推。用藥后約30min，心率降到90次/mim，心電圖示竇性心律、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。臨床診斷：急性左心衰，竇性心動過速、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

病歷3：患者叢某，女，75歲，因泌尿系結(jié)石住院，次日中午突發(fā)心前區(qū)疼痛伴胸悶、氣短，即刻測Bp100/80mmHg，心臟聽診心室率150次/min，律齊，心電圖示寬QRS波心動過速（見圖3）。立刻予可達(dá)龍150mg稀釋后靜推，然后可達(dá)龍300mg、 1mg/min靜點維持，用藥后約10min，心電圖轉(zhuǎn)為竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，給予抗血小板、擴(kuò)血管藥物治療，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行冠脈介入治療。臨床診斷：急性冠脈綜合癥、室性心動過速。

2 討論

從上述3例臨床病歷分析：同為寬QRS波心動過速，其發(fā)生機(jī)理不同，臨床風(fēng)險不同，處理的方法也不同。例1的ECG特征為預(yù)激綜合癥并心房纖顫，血壓穩(wěn)定，給予可達(dá)龍靜推；例2的ECG特征為室上性心動過速并完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，有心功能不全，給予西地蘭靜推；例3的ECG特征為室性心動過速，本應(yīng)同步電轉(zhuǎn)復(fù)，考慮血壓相對穩(wěn)定，給予可達(dá)龍靜推。那么如何快速識別寬QRS波心動過速呢？目前臨床上常采用Brugada法則[1]和Vereckei 流程[2]。

2.1 Brugada 法則（1991 年） 1991 年Brugada 等提出了四步法及補(bǔ)充的三步法鑒別室速與室上速，Brugada 4 步流程包括：①胸前導(dǎo)聯(lián)QRS 波均無RS 型（包括rS、Rs型），診斷室速，否則進(jìn)入下一步；②1個或1個以上胸導(dǎo)聯(lián)RS 間期>100ms，診斷室速，否則進(jìn)入下一步；③存在房室分離，診斷室速，否則進(jìn)入下一步；④V1和（或）V6QRS 波具有室性特征，即右束支阻滯圖形時其V1 導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波（R、RS 或RSr' 形）， V6 導(dǎo)聯(lián)有深S 波，R/S≤1； 左束支阻滯圖形時V1 導(dǎo)聯(lián)R 波>30ms，RS間期>60ms 或S 波有切跡， V6 呈QS 或QR 形，否則為室上速合并室內(nèi)差傳。為進(jìn)一步鑒別預(yù)激性心動過速與室速，又在上述4 步流程的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了另外的3 步流程：①V4～V6 導(dǎo)聯(lián)QRS波以負(fù)向波為主，診斷室速，否則進(jìn)入下一步；②V2～V6 導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)1個或多個導(dǎo)聯(lián)有QR或QS 波型診斷室速，否則進(jìn)入下一步；③有房室分離（QRS 波多于P波），診斷室速，否則為室上速旁路前傳。

2.2 Vereckei 流程（2007 年） 2007年Vereckei提出 4 步流程：第1 步是否存在房室分離，如果存在則診斷室速，否則進(jìn)入下一步；第2 步觀察aVR 導(dǎo)聯(lián)是否初始就是大R 波，在aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波起始呈R 波形（包括Rs）診斷室速，否則進(jìn)入下一步；③第3 步QRS 波不呈束支或分支阻滯圖形診斷室速，否則進(jìn)入下一步；第4 步測量心室初始激動速度（Vi） 與終末激動速度（Vt）之比， Vi/Vt≤1 診斷為室速（QRS 波群起始段和終末段40ms時記錄的垂直高度之比）。

Brugada四步法較為經(jīng)典，而Vereckei 流程根據(jù)aVR 導(dǎo)聯(lián)QRS 波形態(tài)鑒別室上性或室性心動過速更為簡便。上述3個病歷通過采用Brugada法則和Vereckei 流程進(jìn)行鑒別診斷，再結(jié)合患者年齡、主要病吏、發(fā)病時的癥狀、生命體征等臨床資料，很快做出正確的診斷和正確的處理，及時挽救患者的生命。

參考文獻(xiàn)：

[1]林治湖.寬QRS波心動過速鑒別診斷的新流程圖[J].臨床心電學(xué)雜志，2007，16（5）：321-323.

[2]郭繼鴻.寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程[J].臨床心電學(xué)雜志，2009，18（6）：473-477.

編輯/哈濤