腹腔鏡下全膀胱切除術的臨床價值分析

摘要：目的 探討腹腔鏡下全膀胱切除術的臨床價值。方法 回顧性分析40例膀胱癌患者的行全膀胱切除術的臨床資料。結果 平均手術時間6.5h、術中出血量556ml，術后72h逐漸恢復腸道功能，無發生切口及腹腔感染、腸根阻、腎積水等并發癥。結論 腹腔鏡下全膀胱切除術的效果良好，具有患者損傷小、恢復快的優勢，有助于避免腹腔并發癥，是治療膀胱癌的有效方法。

關鍵詞：腹腔鏡；全膀胱切除術

全膀胱切除術是將膀胱、精囊和前列腺一并切除，是浸潤性膀胱癌、多發性乳頭狀膀胱癌的主要治療方法，通過原尿道代膀胱能夠控制尿流改道，符合生理特征，患者接受度較高。隨著醫療技術的發展，內鏡在泌尿外科的應用越來越廣泛，腹腔鏡下全膀胱切除術的優勢逐漸凸顯，本文分析了該手術方法臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年10月～2014年10月我院收治的膀胱癌患者40例，均為男性，年齡54～73歲，平均60.5歲，臨床表現為肉眼血尿，經CT檢查顯示膀胱側頂壁存在直徑2.0～5.0cm的占位性病灶，經膀胱經檢查發現膀胱側頂壁存在腫瘤，可清晰顯示雙側管口，基底部較寬；其中21例無膀胱頸口腫瘤。經病理學檢查，37例確診為移行細胞癌，其中20例Ⅱ級，17例Ⅲ級；3例確診為鱗狀細胞癌。經常規檢查，患者肛門括約肌無異常，經靜脈腎盂造影檢查無上尿路腫瘤，36例雙側腎功能正常，4例單側腎功能缺失。經B超、胸片、ECG檢查無異常，無盆腔淋巴結和遠處轉移。

1.2方法 所有患者均實施全膀胱切除術治療。行氣管插管全麻，患者取膀胱截石位，頭低腳高15°，留置導尿，建立氣腹，壓力維持在15kPa，選擇臍上為第一穿刺點，插入10mm套管針，同時在臍下做麥氏點下方2.0cm處和左腹直肌旁穿刺，置入5mm、10mm套管，置入腹腔鏡、超聲刀、分離鉗、吸引器。徹底清掃淋巴結，對腹腔進行充分探查，無轉移及損失。切除閉孔神經、骼血管、骼壁淋巴組織送做病理檢查。找出骼總動脈處的輸尿管后分離。將膀胱直腸腹膜反折處切開，將膀胱后壁游離至膀胱頸部，切開筋膜組織、膀胱頸、兩側腹膜，將膀胱側壁和前壁游離至盆筋膜反折處，切開盆筋膜、切斷膀胱韌帶、前列腺韌帶，并切除包膜外前列腺，離斷輸尿管最低處，將膀胱、兩側精囊、前列腺完全切除。

對于膀胱頸口2cm內無腫瘤者，行原位回腸代膀胱術。于臍下做4cm切口，取出膀胱組織，將回腸拉出切口，取回盲部近側40cm回腸段，縱向剖開并縫合，形成貯尿囊，修剪輸尿管遠端并吻合，建立原位回腸膀胱，置入尿管，注水20ml。利用生理鹽水徹底清洗，待無出血或滲漏后結束手術。對于肛門括約肌功能無異常者，折疊25cm乙狀結腸，縫合漿肌層，將腸壁全層切開并縫合，形成低壓袋，充分松解輸尿管，避免扭曲?？v向切開栓尿管末段并合并，留置J管，在低壓袋內放置減壓肛管，從肛門引出，固定縫合。對于單側腎功能缺失者，從腹壁穿刺孔將輸尿管引出，做永久造口。

2結果

本次研究中，患者接受腹腔鏡下全膀胱切除術后21例行原位回腸代膀胱術，4例行輸尿管腹壁造口術，15例行Sigma直腸膀胱術。手術時間6～9h，平均6.5h；術中出血量400～1300ml，平均556ml；術后72h患者腸道功能逐漸恢復，行膀胱造影檢查，無輸尿管梗阻或返流，雙側腎組織顯影良好，膀胱充盈容量200～300ml，無腹腔感染、切口感染、腸梗阻、排尿困難、腎積水等并發癥；術后早期患者出現尿失禁癥狀，行盆底肌鍛煉后控尿功能恢復。原位回腸代膀胱術后2w，拔除J管，術后3w拔除導尿管；輸尿管腹壁造口術后2w，安置集尿袋，拔除J管。Sigma直腸膀胱術后應用營養液至少1w，術后2w拔除肛管和J管。

3討論

膀胱癌是臨床常見惡性腫瘤，主要治療方法為全膀胱切除術，要求新膀胱具有內壓低、容量大、無反流、順應性良好的特點[1]，不會對上尿路功能產生影響，患者可自控排尿。腹腔鏡下全膀胱切除術具有出血少、創傷小、恢復快的特點，與傳統開放手術相比，腹腔鏡全膀胱切除術的特點如下：①手術創傷小，有助于對患者免疫機制的保護[2]，術后恢復快，從而降低術后感染等并發癥發生率。②腹腔鏡全膀胱切除在對陰莖后靜脈復合體進行處理時，需要先將恥骨前列腺韌帶和腹膜折返剪開，再對陰莖后靜脈進行縫扎處理，有助于減少術中出血；在腹腔鏡下將前列腺和膀胱切除，能夠精確地對盆底重要結構進行處理，從而減少對尿道括約肌的損傷。③通過臍上穿刺孔做小切口將膀胱標本取出，通過此切口可做回腸新膀胱或Sigma新膀胱[3]；在腹腔外對回腸進行吻合，吻合輸尿管，形成貯尿囊，在腹腔鏡指導下吻合貯尿囊，有助于縮短手術時間，減少損失。④利用腸線將雙側J管固定與新的膀胱壁，可有效防止后尿道吻合所致J管脫落[4]，也有助于術后拔管。⑤在腹腔鏡指導下清掃盆腔淋巴結，視野清晰，能夠直觀顯示淋巴結腫大以及閉孔神經、髂血管等重要結構，有助于清除淋巴組織徹底。

腹腔鏡下尿流改道和尿道重建的方式是根據患者身體狀況、腫瘤部位和患者意愿決定的[5]，對于無尿道狹窄、無尿道斷端腫瘤、盆底肌、腹壁肌及膈肌無異常者，可進行下尿道重建。腹腔鏡手術要求術者掌握熟練的操作技巧和解剖結構。該手術的適應證與開放手術相同[6]，對于膀胱經口無腫瘤患者在切除膀胱后進行原位膀胱術，選擇回腸形成貯尿囊，并與尿道吻合。選擇下腹部做腹壁切口，有助于行拉出回腸；對于單側無腎功能者，將輸尿管從腹壁切口引出做永久造口，操作簡單。本研究中，手術時間較長，但術中出血量減少，術后患者可盡早恢復腸道功能，無嚴重并發癥，證實腹腔鏡下全膀胱切除術具有廣泛的臨床價值。

參考文獻：

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編輯/孫杰