深麻醉拔管在心臟病患者非心臟手術中的臨床觀察與分析

摘要：目的 觀察深麻醉拔管用于心臟病患者非心臟手術拔管期血流動力學變化及拔管期并發癥的發生率。方法 選擇對非心臟手術心臟病患者80例隨機分為兩組，深麻醉拔管組（A組）于手術結束后采取深麻醉拔管，對照組（B組）于手術結束后采取清醒拔管。比較兩組患者拔管時血流動力學改變、脈搏氧飽和度變化及拔管期嗆咳、躁動及氣管痙攣的發生率。結果 B組患者拔管期MAP、HR和SpO2波動較A組更為顯著，且拔管期嗆咳、躁動及氣管痙攣的發生率低于B組。結論 深麻醉拔管用于心臟病患者非心臟手術能抑制拔管期的血流動力學波動并減少拔管期并發癥發生。

關鍵詞：麻醉；心臟病；手術期間

心臟病本身并不是外科手術的禁忌癥，麻醉和手術的危險取決于患者的年齡、心臟病種類、心臟功能以及麻醉的選擇和處理、手術的難度、藥物的應用等一系列問題。據文獻報道，在手術患者中，41～50歲的人心臟病發病率為6%，51～60歲為23%，61～70歲為45%，71～80歲以上為100%[1]。有相關研究發現采用深麻醉拔管可有效預防各種心血管并發癥，減少喉、氣管損傷，降低心臟病患者對拔管期不良反應的耐受能力。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2014年12月我們收治的既往有冠心病、心肌缺血病史，擇期在全身麻醉下行非心臟手術患者80例（其中腹部手術64例，盆腔陰道手術16例），年齡35～62歲，ASAⅡ～Ⅲ級，所有患者術前檢查排除垂體腫瘤、腦出血、呼吸系統病史，患者肝腎功能正常。將80例病例隨機分為兩組：A組（深麻醉拔管組）與B組（對照組），每組40例。

1.2研究方法 患者于入室后開放上肢靜脈補液，監測心電圖、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。兩組均采用咪唑安定2～5mg、、舒芬太尼0.3～0.4mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、順式阿曲庫銨4～5mg誘導，再以丙泊酚4～6mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～1ug/（kg·h）持續泵注維持至手術結束，根據手術需要追加肌松劑；A組患者在拔管前停止給藥，徹底清理呼吸道后拔管，B組患者手術結束前15min停藥，待患者完全清醒，自主呼吸頻率12次/min，潮氣量>350ml，脫機10min，SpO2維持在95%以上，吞咽、嗆咳反射恢復，且患者能做指定動作后拔除氣管導管術中監測并記錄手術前患者MAP、HR和SpO2記為基礎值，記錄拔管前3min、拔管時、拔管后3min的MAP、HR和SpO2。拔管期出現嗆咳、躁動及氣管痙攣的發生率。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件學軟件，計量資料以x±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；發生率比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

兩組患者拔管前3min MAP、HR和SpO2與基礎值相比無顯著差異（P>0.05）。A組患者在拔管時和拔管后3min MAP、HR和SpO2均與基礎值及拔管前3min無明顯差異（P>0.05）。B組患者在拔管時和拔管后3min MAP、HR與基礎值及拔管前3min相比顯著升高（P>0.05）。B組患者拔管后3min SpO2與基礎值、拔管前3min及拔管時相比顯著升高（P>0.05），見表1。B組拔管期嗆咳、躁動及氣管痙攣的發生率均小于A組A組（P>0.05）。

3討論

3.1深麻醉拔管指的是患者術后自主呼吸恢復，但咳嗽反射及意識尚未恢復的狀態下拔管；清醒拔管則是患者術后呼之能睜眼，自主呼吸、咳嗽反射及肌張力均已恢復的狀態下拔管[3，4]。

全身麻醉結束通常在患者清醒后拔出氣管導管難免出現口腔和氣道分泌物增多，吸引時的劇烈嗆咳以及圍拔管期患者心率加快血壓升高等不良反應。全麻清醒后拔管固然能提高安全性，但是麻醉恢復過程有時并不舒適。深麻醉下拔管能夠抑制患者的咳嗽反射，有效地消除拔管期的各種不良反應。

3.2目前，臨床為了預防手術患者麻醉拔管時的心血管應激反應，通常在拔管前1～2 min靜脈注射利多卡因50～100 mg減輕嗆咳和喉痙攣，或使用硝酸甘油，硝普鈉等來降低血壓和減慢心率，但這些措施難以抑制由于導管刺激引起的咳嗽和喉、氣管損傷[4]。張國華[5]對20例全麻患者實施深麻醉狀態拔管，與清醒狀態下拔管的對照組患者比較，患者的心率、血壓、平均動脈壓等參數均相對穩定，對心血管的應激反應明顯減弱，認為深麻醉狀態下拔管可有效抑制各種不良刺激沿中樞上行傳導，從而緩解拔管引起的不良應激反應；而在清醒狀態下拔管，患者因嗆咳反射、拔管及吸痰操作等可刺激腦垂體及腎上腺髓質分泌激素增加，導致一系列病理生理改變。

3.3本研究選擇80例既往有冠心病、心肌缺血病史，擇期在全身麻醉下行非心臟手術患者，觀察顯示深麻醉拔管可有效抑制拔管期血流動力學變化，同時使嗆咳、躁動及氣管痙攣等拔管期并發癥發生率顯著下降。全麻拔管期，由于麻醉減淺、疼痛、拔管操作等原因，患者可出現心率加快，血壓升高，心肌供血、供氧量與心肌耗氧量間失衡，甚至心功能不全等一系列臨床表現。文獻研究表明淺麻醉拔管同樣會產生血壓升高的現象，一般上升幅度為20%，在相對嚴重的病患甚至可升高50%左右，大大增加了腦溢血等嚴重并發癥的發生率。存在基礎心臟疾病的患者可采用深麻醉下拔管，即在呼吸完全恢復正常，而意識尚未完全恢復的狀態下拔管來避免心血管應激反應的出現，保證循環的穩定，以減少心腦血管并發癥的發生。

參考文獻：

[1]杭燕南，孫大金.當代麻醉與復蘇[M].上海：上海科技出版社，1994.

[2]李建華，陳永學，趙宏娟.臨床深麻醉下拔管在先天性唇裂手術麻醉中的可行性探討[J].實用醫學雜志，2009（20）.

[3]張雪貞，余革，溫曉暉，等.Narcotrend監測與丙泊酚血藥濃度對耳鼻喉科微創手術靜脈全身麻醉氣管拔管時機判斷的研究[J].廣東醫學，2014（2）.

[4]廖霖，趙萬，張帆，等.鹽酸戊乙奎醚注射液對大鼠急性全腦缺血再灌注后超氧化物歧化酶和丙二醛的影響[J].檢驗醫學與臨床，2013（20）.

[5]張國華.全麻患者不同拔管時機對機體應激反應的影響[J].齊齊哈爾醫學院學，2010（14）.

編輯/申磊