結腸慢傳輸型便秘的診治

摘要：慢傳輸型便秘又稱慢通過性便秘或結腸無力，是指結腸的傳輸功能障礙，腸內容物傳輸緩慢所引起的便秘。臨床上比較常見癥狀為大便次數減少，便意消失，伴腹脹，其病因不明，多見于育齡期婦女，多伴有長期服用大劑量瀉劑史。大多數患者接受內科治療，部分患者最終還需選擇外科手術治療。

關鍵詞：結腸；慢性傳輸型便秘；診治

1病因

1.1飲食纖維素含量減少 飲食纖維素含量減少時，消化道缺少生理刺激物，糞便的含水量和容積減少，對腸壁的刺激減弱、腸蠕動降低，腸道菌群失調，腸內容通過時間延長，水分過度吸收，大便秘結，可產生便秘。飲水量〈500ml/d的人群便秘患病率高（21.6%），少吃水果、喜歡少纖維蔬菜人群便秘患病率高。

1.2阿片類麻醉藥、止痛劑、抗精神病藥，特別是單氨莖葉綠醇抑制劑和三環類抗抑郁藥、抑副交感生理作用的藥物、鐵劑和其他重金屬藥物、抗酸劑、抗驚厥藥、鈣通道阻滯劑和利尿劑、瀉藥等。瀉劑結腸的主要病理特征為：肌間叢嗜銀性神經元數目減少，平滑肌層變薄，結腸黏膜黑變等。有人報道長期使用刺激性瀉劑可導致腸層神經叢及平滑肌病理性改變，包括神經元缺失，神經節被施旺細胞代替，剩余的嗜銀細胞萎縮、杵狀變，電鏡發現一系列受損現象：軸突膨脹、神經特異性細胞結構缺失、溶酶體增加、整個神經纖維退行性變。

1.3內分泌紊亂 慢傳輸型便秘多發生于中老年女性，病因還沒有完全認識清楚，可能與激素代謝有關。研究發現，慢傳輸型便秘患者血清孕酮濃度升高，能使胃腸道平滑肌舒張，推進性蠕動減弱，腸內容物傳輸緩慢。甲狀腺功能低下、嗜絡細胞瘤，多可引起腸蠕動減慢導致便秘，也可能伴有腸肌間神經叢的病變或水分過度吸收。

1.4代謝性疾病 低鉀血癥、高鈣血癥、卟林病淀粉樣變性。

1.5神經系統疾病 系統性硬化癥患者的腸道平滑肌被大量的膠原纖維取代，腸動力紊亂，腸段的傳輸功能遲緩導致便秘發生。慢性阻塞性肺氣腫時結腸通過時間延長、直腸排便感覺閥值增加、肛門直腸抑制反射減弱或消失，易產生便秘。

1.6胃腸調節肽含量的異常 內源性阿片肽、P物質、血管活性腸肽、生長抑素、胃動素等異常。胃腸激素主要由胃腸道黏膜產生，其中MLT、SP（P物質）、NT、GAS（胃泌素）是胃腸興奮性運動神經的重要遞質，VIP（血管活性腸肽）、SS是胃腸抑制性運動神經元的重要遞質，通過多種分泌形式參與消化道器官的運動調節。

1.7先天性疾病 先天性巨結腸患兒血中也發現了MLT 含量下降，可能引起了患兒結腸動力障礙。由于SS能抑制胃泌素、胃動素等各種胃腸激素的分泌，考慮MLT含量下降可能與SS的抑制作用有關。

1.8其他 心理因素、精神病、不良排便習慣。研究發現，對于一些精神不正常、多思多慮、恐懼者患本病的機率較多。

2結腸慢傳輸型便秘的臨床表現

慢性便秘是臨床常見病之一，其中慢傳輸型便秘又占便秘的25.0%～45.5%。可5～10d以上大便1次，有的患者甚至完全沒有主觀便沖動，長期腹脹、納差、依靠瀉劑排便。排便時間較長，一般在15～45min，所排出的糞便干結，呈羊糞狀、球狀。部分患者伴有左下腹痛感，排便后感輕松。慢傳輸型便秘患者大多伴有痔瘡。部分患者捫診可在左下腹觸及增粗的腸管或充滿糞團的腸管。部分患者有焦慮、失眠、抑郁等全身癥狀。

3診斷

患者按照Bristol標準，病例均需經2次結腸傳輸試驗確診：在不同時間內，進行2次以上結腸傳輸試驗，結腸傳輸時間在3d以上，標記物80%滯留，確診結腸慢運輸。并依據標記物滯留的不同部位，明確病變結腸部位。并行電子結腸鏡、鋇劑灌腸、排糞造影、肛腸肌電圖、肛門測壓及球囊逼出試驗檢查排除結腸器質性病變和出口梗阻性疾病。

4慢傳輸型便秘手術治療

4.1手術指征 有以下條件者可考慮手術治療：①經2次或2次以上結腸傳輸試驗確診；②經6個月以上系統的保守治療無效或效果較差，患者有強列的手術治療要求；③纖維結腸鏡檢查排除結腸器質性病變；④鋇劑灌腸造影無張力的依據；⑤小腸蠕動功能正常；⑥排除出口梗阻型腸易激綜合征。

國外應用結腸切除術治療慢傳輸型便秘的6條手術指征：①結腸確實有傳輸功能緩慢；②無出口梗阻的證據；③肛管有足夠多的張力；④無明顯焦慮、抑郁等精神癥狀；⑤無全胃腸道運動失調的征象；⑥臨床癥狀很大程度上影響工作或生活。

故要求手術前應經全面的臨床、心理和結直腸相關檢查，后者至少包括結腸傳輸、肛腸測壓和排糞造影等；并嚴格把握指征，個體化設計治療策略及手術方案，才能取得滿意效果。

4.2手術方式 ①結腸曠置術：全身或持續硬膜外麻醉，截石位或平臥位，左腹旁正中切口。游離回盲部及部分升結腸，距回盲瓣5～10cm斷開腸管，與直腸中上段行端側吻合，其余結腸曠置保留。②改良結腸曠置術：吻合完成后，將吻合上方升結腸、盲腸與乙狀結腸并行縫合5cm，乙狀結腸吻合口上方間隔3cm、間距2cm縫合形成三處皺襞。③結腸次全切除術：行結腸次全切除術方法保留回盲遠端5～10cm腸管，于距回盲瓣5～10cm處切斷升結腸，直腸乙狀結腸交界處作適當游離后與保留之回盲部應用消化道吻合器行端端吻合。行結腸部分切除術，兩端切除范圍均超過病變結腸5～10cm。④高選擇性腸段切除：正常人與便秘人群的腸道內壓力有明顯差異，測壓對便秘患者的高選擇性腸段切除手術能起指導作用。根據結腸傳輸試驗和結腸壓力測定，若動力障礙局限于某一腸段，可行選擇性腸段切除。但該手術有較大爭議，多數學者認為其復發率高。但此類手術保留了更多的結腸，術后不易發生腹瀉及肛門失禁。⑤全結腸切除：結腸全切除，回腸J型儲袋肛管端端吻合和回腸J型儲袋直腸端端吻合術。

5遠期病發癥

結腸全切或次全切除雖然增加了排便次數，但遠期也存在3個方面的問題，在手術前應充分考慮。

5.1粘連性腸梗阻 可能與手術范圍大、存在胃腸動力障礙等因素有關。發生率為17%，總的再手術率為12%。

5.2腹瀉 由于切除回盲瓣、結腸吸收功能喪失及結腸儲袋容積減少等所致。術后2w患者均有不同程度大便次數增多，排稀便每天數次至20余次，用蒙停可有效控制，3個月后排便3～5次/d，僅少數需持續使用 抗腹瀉藥。

5.3肛門失禁\"除導致腹瀉的原因外，還與長期用力排便、會陰下降等導致的肛門括約肌功能障礙等有關[1-4]。

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編輯/申磊