精益管理在中藥熱奄包操作流程標準化中的應用

摘要：運用精益管理理念設計中藥熱奄包標準操作流程。歸納總結廣東省中醫院中藥熱奄包使用中的現存問題，結合精益管理理念，進行流程缺陷分析，根據所得分析結果改進流程。通過精益管理規范了中藥熱奄包操作流程，提高了中藥熱奄包療法的安全性及工作效率，且可行性高，取得了較好的臨床效果。

關鍵詞：中藥熱奄包；操作流程；標準；精益

中藥熱奄包療法[1]是指將加熱后的中藥藥包置于人體的局部或一定穴位上，借藥力和熱力共同作用，達到溫經通絡、調和氣血、祛濕驅寒目的的一種中醫外治方法。其適用范圍廣泛，可用于癌性疼痛[2]、胃痛腹痛[3]、各種勞損[4]、關節病變[5]、外傷或手術后遺癥[6]、神經病變[7]、慢性盆腔炎[8]等，因其療效切確，且操作簡便，現已廣泛應用于各大醫院，以廣東省中醫院大德路總院和大學城分院為例，應用中藥熱奄包的科室就有43個，這些科室中每年應用中藥熱奄包患者例數少則幾百例，多則上萬例。然而，在這些科室中中藥熱奄包的使用方法各異，中藥熱奄包至今仍沒有標準的使用操作流程，這嚴重影響中藥熱奄包的應用療效及安全性。精益管理[9]是一種消除浪費、關注流程速度與效率的管理工具，我院自2013年引入精益管理理念，完成對中藥熱奄包操作流程標準化的改革，現將結果報告如下。

1現存問題與改進方向

1.1中藥熱奄包加熱方式各異，療效和安全均沒有保障 中藥熱奄包存在若干種加熱方式，如微波爐加熱[10]、水煮加熱[1-2]、電熱鍋炒熱[8]、蒸鍋蒸熱[11]等。且每一種加熱方式在不同醫院、不同科室亦存在不同程度的差異，以微波爐加熱方式為例，加熱時間、加熱功率、加熱過程中是否應該在藥材中加水均存在爭議。隨機抽取10個廣東省中醫院應用中藥熱奄包的科室加熱后1 min內的中藥熱奄包，其表面溫度波動在60℃～90℃，結果顯示，沒有統一的加熱標準的中藥熱奄包加熱后存在個別溫度過高，極易引起燙傷。為提高中藥熱奄包療法的整體療效，保障該操作的安全性，亟需規范中藥熱奄包的加熱標準。

1.2中藥熱奄包的制作存在較大的差異 不同醫院科室使用的中藥熱奄包形態、大小規格、外袋制作材料均存在較大差異，更有用一條毛巾將藥物放中間圍成團捆綁的粗略方法；形態不一的熱奄包使包內藥物分布不均，局部溫度高低不同，嚴重影響了熱奄包的治療效果，同時容易引發燙傷等不安全事件。另外，包內藥物的使用壽命的長短也存在爭議，有研究者3 d一換，也有1 w一換，更有循環使用直至藥味明顯減弱的報道。故在眾多中藥熱奄包的制作方法中，比較并挑選出療效最優、安全性能最佳的方法具有重要意義。

1.3根據中藥熱奄包現存問題，我們采用頭腦風暴法，按照精益管理的原則進行流程缺陷分析，繪制魚骨圖，見圖1。

2實驗

2.1加熱工具統一選擇同一品牌的微波爐 我們通過在廣東省中醫院2個分院共43個科室的實踐，比較各種加熱方式的利弊，最終選用統一品牌的微波爐作為加熱工具。廣東省中醫院使用美的微波爐加熱的科室有35個（81.39%），用電熱鍋炒熱的6個（13.95%），用恒溫箱加熱2個（4.65%）。電熱鍋的使用安全隱患大，且操作不方便；恒溫箱的價格較昂貴，推廣性不高，故我們統一使用微波爐加熱。

2.2加熱過程在是否加水的問題 關于這個問題，現主要存在3種差異：①加熱不需加水；②加熱前需加水（加水量尚無標準）；③加熱時使用固定容器，并在容器中央放盛100 ml常溫水的一次性紙杯。經反復試驗，第三種方法加熱后包內藥物濕潤最均勻，且不易燒焦，故第三種方法更適宜推廣。

2.3使用中高火加熱3 min最為合適 我們通過實驗比較美的微波爐中高火與高火加熱不同時間后，1 min內和20 min時的裝袋后包內溫度、包外表面溫度，見表1。結果提示，高火加熱3 min后包內溫度最接近中藥熱奄包的使用溫度（60℃～70℃）[12]，故為最適宜的加熱功率和加熱時間。

2.4由醫院統統一購買或定制相同規格的中藥熱奄包，根據患者常敷部位的大小，建議統一定制大小約20 cm×25 cm的長方形棉質布袋，另為保證藥物在袋內分布均勻，將布袋橫向縫制成三格，再將藥物均勻裝入藥袋內，裝入藥量以能將布袋充滿而不硬繃為準，一般藥量在200～250 g，開口處設置拉鏈，見圖2。

3基于精益管理理念設計中藥熱奄包標準操作流程

精益管理認為[9]，任何生產過程中都存在著浪費。精益管理必須從顧客的角度出發，樹立\"只有客戶需要的東西才有價值，如果不增加價值就是浪費\"的理念。因此，在醫療衛生領域中應用精益管理的目的，就是圍繞\"以患者為中心\"的原則，消除不必要的人力、物力、財力等資源的浪費，以最少的投入為患者提供最多最好的服務。根據現行流程缺陷魚骨圖的分析結果，按照精益管理的理念，我們設計出了中藥熱奄包標準操作流程。

3.1護理人員 對每一位入職人員均進行統一培訓，不僅要求提高護士的操作技術能力，還要求護士有敏銳的觀察力，和高度的責任心。培訓內容包括統一標準的操作流程、中藥熱奄包的適應證和禁忌癥、中藥熱奄包操作的注意事項以及出現不良事件的處理方法。

3.2 科室環境 大力弘揚中醫文化，尤其在各大中醫院，宣傳中藥熱奄包的功效及優勢，提高患者對中藥熱奄包的知曉率，增強醫務人員對中醫的信心。

3.3 患者情況 操作前對患者操作部位皮膚進行評估，同時評估患者對熱的感知程度，向患者解釋操作目的，操作流程，告知患者操作中需配合的注意事項。操作過程中，注意防寒保暖，同時注意觀察患者局部皮膚有無發紅、瘙癢等不適現象，若出現燙傷或過敏現象，立即停止操作，并做相應處理。

3.4設備問題 更換存在安全隱患的不良設備，統一購買同一品牌的微波爐，并對護士進行設備操作的培訓。實行5S，以保證設備的干凈整潔，提高設備的利用率。醫院統一購買或定制統一規格的中藥熱奄包，發放給各個科室。為避免發生交叉感染，布袋專人專用，定期消毒。

3.5中藥熱奄包標準操作流程 ①操作前評估、檢查局部皮膚情況，解釋宣教。②用物準備：中藥攪勻用固定耐高溫容器盛裝，中央放盛100 ml常溫水的紙杯。③加熱：微波爐高火加熱3 min，裝袋后測溫。④至床邊試溫，溫度合適后實施熱熨法，邊熨邊詢問患者感覺，3～5 min后熱敷于患處，熱敷20 min后回收中藥熱奄包，熱敷過程不間斷詢問患者有無不適，并查看熱敷局部皮膚有無紅腫熱痛、水泡等不良反應，及時予對癥處理。⑤檢查回收的中藥熱奄包包內藥物使用次數是否達到規定次數，達到者給予更換。為保證療效，包內中藥3 d后應更換。⑥專袋專用，清潔消毒1次/w中藥熱奄包布袋，見圖3。

4總結

精益管理是一個通過操作層面的流程改善，改變人的行為，影響組織結構，進而形成醫院文化的進程，其中人的因素至關重要。中藥熱奄包應用范圍廣泛，療效切確，操作簡便，應得到推廣應用，規范中藥熱奄包的操作流程對此具有重要意義。我院應用精益管理的理念，通過總結分析中藥熱奄包現存問題，并進行試驗對比分析，歸納出操作性更強、可行性更高的中藥熱奄包操作流程，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻：

[1]李衛紅，周曉娜，董麗萍，等.中藥熱奄包對婦科術后下肢深靜脈血栓的預防性護理[J].云南中醫中藥雜志，2012，33（01）：75-76.

[2]邢海燕，卞美廣，孫愛云，等.中藥熱奄包治療癌性疼痛的臨床觀察[J].四川中醫，2010，28（09）：65-66.

[3]鄧蘭芬，李淑雁，陸灼，等.中藥熱奄包配合穴位貼敷治療脾胃虛寒型胃脘痛療效觀察[J].亞太傳統醫藥，2014，10（12）：66-67.

[4]石巖江，楊宏海.中藥熱奄包為主治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].遼寧中醫藥大學學報，2010，12（08）：153-154.

[5]劉蕾，李海波，楊麗莎，等.中藥熱奄包治療膝關節退行性骨關節炎的循證護理[J].貴陽中醫學院學報，2013，35（02）：216-217.

[6]李靜，戴秋安，周月好，等. 中藥熱奄包聯合穴位按摩預防混合痔患者術后尿潴留60例[J]. 云南中醫中藥雜志，2013，34（10）：39-40.

[7]阿孜古力·胡達拜地. 中藥熱奄包外敷療法結合針灸治療神經根型頸椎病的臨床觀察[J]. 中國社區醫師（醫學專業），2012，14（10）：226.

[8]李志嫦，蔡杏瓊，謝小蘭.中藥熱奄包外敷治療慢性盆腔炎的療效觀察[J].護理研究，2012，26（5A）：1202.

[9]楊驊，陳羽中，陳玨，等.綜合性醫院門診流程改造中的精益管理[J].中國醫院管理，2012，32（11）：80-81.

[10]王瑩.四子散熱敷肺俞穴治療支氣管哮喘的療效評價[J].光明中醫，2013，28（08）：1605-1606.

[11]李敏.中藥熱奄包治療骨性關節病的護理[J].中國美容醫學，2012，21（10）：534-535.

[12]陳佩儀.中醫護理學基礎（中醫特色）[M].北京：人民衛生出版社，2012：147-152.

編輯/張燕