創傷性膈疝臨床診治體會

摘要：目的 探討創傷性膈疝的臨床特點及救治方法，指導臨床診治。方法 對我科2005～2015年收治的胸外傷21例次的診治情況進行回顧分析。結果 21例中治愈20例，死亡1例。結論 創傷性膈疝傷情較為復雜，合并癥多，應得到及時、正確有效的診斷及治療。

關鍵詞：創傷性膈疝

胸腹部外傷所形成創傷性膈疝患者，多為復合傷，病情較為復雜，膈疝病情易被掩蓋，常常被誤診、漏診，需及時發現并正確處理，否則易造成嚴重的不良后果，甚至危及生命。我院自2005年3月～2015年2月共收治該類患者21例，臨床診治體會現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男19例，女2例；年齡24～62歲，平均41歲。就診時間自傷后1 h～7 d。致傷原因：砸傷3例，交通傷16例.墜落傷1例，刀刺傷1例。3例為開放性膈疝，18例為閉合性膈疝。臨床表現：胸痛15例，胸悶、呼吸困難19例，腹痛12例，腸梗阻表現2例，休克3例。左側膈疝19例，右側1例，心包膈疝1例。疝入臟器包括胃、大網膜、小腸、橫結腸、脾臟、左肝，其中疝入1個臟器16例，2個4例，3個以上1例。傷側呼吸音有不同程度的減弱或消失，12例傷側胸部可聞及腸鳴音。合并傷包括肋骨骨折14例，血氣胸8例，肝破裂3例，脾破裂2例，小腸破裂2例，腎挫傷及腹膜后血腫3例，股骨骨折2例。

1.2方法 診治方法主要依據外傷史，癥狀及體征，X線胸片、CT掃描。術中診斷2例。經腹手術12例，經胸手術9例。手術方法：還納疝入胸腔臟器，膈肌裂口用7號絲線將膈肌全層間斷縫合；胸腔放置閉式引流管；肝、小腸破裂者予縫合修補，脾破裂者予脾切除，股骨骨折者予牽引后行內固定，見圖1、圖2。

2結果

21例中治愈20例，其中1例術后并發腸梗阻，1例并發膿胸，經胸腔引流后治愈；1例死于多臟器循環衰竭。

3討論

閉合性損傷致膈疝的原因普遍認為是由于胸腹腔存在的壓力差造成的[1]，由于右側膈肌發育融合較左側好，又有肝臟的阻擋與緩沖作用，故創傷性膈疝大多發生在左側。本組左側占19例。Grimes 提出按發病時間分為3期：傷后14 d內為急性期；14 d后未發現膈疝且患者存活，進人間隔期，此期時限不定；直至出現阻塞或絞窄即為梗阻期[2]。本組患者發病期均為急性期。

創傷性膈疝臨床表現不典型，表現為消化、呼吸、循環系統障礙，且常被合并傷癥狀所掩蓋，往往誤診、漏診。本組誤診為腸梗阻2例，血氣胸2例，漏診2例，手術時方得到確診。故應提高對創傷性膈疝的認識和警惕，爭取早期確診。對下胸部及上腹部的創傷，應考慮到是否有創傷性膈疝的發生，若胸部聞及腸鳴音，則需進一步檢查明確病情。診斷創傷性膈疝的方法很多，如胸部x線平片、消化道鋇劑造影、CT掃描、棱磁共振成像、胸腔鏡、腹腔鏡、彩色多普勒掃描及人工氣腹等，目前最直接有效的是CT檢查，較胸片檢查更為快速準確全面地提供所需信息。本組所有患者在入院后第一時間行胸部CT檢查，或行腹部CT檢查附見膈疝再進一步行胸部CT檢查。

手術是治療創傷性膈疝的惟一方法。急性期和梗阻期創傷性膈疝診斷一旦明確，應該立即手術治療，因為任何延誤都可能導致疝入的腹腔臟器發生絞窄、梗阻和穿孔，增加死亡率[3-5]。手術目的為恢復胸腹腔正常生理解剖，同時修復損傷的臟器，并控制出血等。手術徑路有經胸和經腹兩種，經胸容易處理疝人臟器與胸腔臟器的粘連，但對患者呼吸循環系統影響較大，對腹腔臟器合并傷較難發現與處理[6]。本組經胸手術9例，經腹12例。術中細心分離疝內容物與周圍臟器或組織的粘連，避免損傷。有腹腔臟器合并傷者一并處理，術后胸腔安置閉式引流。

心包膈疝較為特殊，本組中1例心包膈疝患者，為車禍傷，入院后出現心率較快，達110次/min，血壓稍下降，100/60 mmHg左右，心前區憋悶不適，胸部CT示心包內見空腔臟器樣影，診斷為心包內膈疝。經左胸前外側切口進胸，打開心包證實為胃底疝入心包，致心臟壓塞，解除心包內疝后心率、血壓漸恢復正常。因此，心包膈疝患者較一般創傷性膈疝更應得到及時、正確有效的診斷及治療，解除心包填塞，防止呼吸、循環系統進一步惡化。附心包膈疝病例縱隔窗。

參考文獻：

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[6]Haciibrahimoglu G，Solak O，Olcmen A，et a1.Management of traumatic diaphragmatic rupture[J].Surg Today，2004，34（2）：111-114.

編輯/肖慧