纖維乳腺導管內窺鏡在乳頭溢液性乳腺疾病診斷中的價值

女性非哺乳期乳頭溢液在乳腺疾病中并非少見，其發病率約占乳腺疾病的3%～8%[1]，乳頭溢液既可因乳腺導管本身病變引起，也可源于全身的某些疾病。我院對95例乳頭溢液的患者行乳腺導管內鏡檢查，并對其中發現占位性病變的47例行導管內鏡輔助定位手術，對乳頭溢液患者的乳管鏡的臨床病理特征進行評價，并與相應的病理結果對照分析，以提高乳腺癌的早期診斷水平，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 自2012年10月～2013年10月，新疆醫科大學第一附屬醫院乳腺外科對95例非哺乳期乳頭溢液患者行纖維乳腺導管內鏡檢查，患者均為女性，年齡25～63歲，中位年齡42歲，病程6 d～5年，單側溢液52例，雙側溢液43例；單孔溢液45例，多孔溢液50例。淡黃色溢液63例，血性溢液12例，透明溢液20例。其中68例患者超聲提示乳腺導管擴張， 21例患者超聲提示乳暈下實性占位，3例鉬靶提示發現沙粒樣異常鈣化灶，惡性不除外。根據相關檢查及臨床查體，47例導管內占位性患者行手術治療。

1.2檢查設備 計算機圖像采集系統和纖維乳管內視鏡為Blade公司生產。

1.3檢查方法 平臥位，患側術野常規消毒鋪洞巾，用1%利多卡因3 ml行乳頭局部麻醉，待局部按摩待麻醉生效后，用眼科淚囊探子由細到粗對溢液導管擴張探查，隨后插入乳管鏡并注入少量空氣，使乳管處于擴張狀態，若發現乳管內分泌物潴留較多影響觀察，則可同時注入生理鹽水給予乳管沖洗后再次行乳管鏡檢查，直至視野清晰。一般邊進鏡邊觀察乳腺導管內部，主要I級乳管離乳頭約3～4 cm處可見乳管分叉，分為2～3支Ⅱ級乳管，乳管鏡一般可觀察到III級以上乳管分支，操作進鏡的同時發現病變及時采集圖像，如需定位，觀察進鏡的位置以及皮膚透出的光線可確定病變部位的大致位置，按鐘表位點在皮膚上做標記并予以記錄。檢查結束時，排空空氣及液體，乳頭涂紅霉素軟膏，后給予乳頭包扎，24 h內禁浴。

2結果

2.1臨床結果 本組95例患者順利檢查，均未出現藥物過敏及感染等并發癥。其中53例診斷為隆起性病變，包括乳管內乳頭狀瘤34例，乳管內乳頭狀瘤病15例，導管內癌4例；42例非占位性病變，包括導管擴張癥28例，慢性乳管炎14例。所有病例均能觀察到Ⅳ級乳管。乳管鏡下所見正常及病變乳管圖像，見圖1。

2.2病理結果 95例患者中有47例接受手術治療，乳管鏡結果與病理結果比較，見表1。鏡下漏診1例導管內癌，術前因鉬靶提示沙粒樣鈣化灶而行手術治療，術后經病理檢查證實為導管原位癌。

3討論

乳腺是許多內分泌腺的靶器官，其生理活動受垂體前葉、卵巢及腎上腺皮質等分泌激素影響。乳頭溢液有的屬生理性的，有的是病理性的，病理性溢液中又有良、惡性之分，其多須外科治療；而生理性溢液則無須特殊處理。就外科而言，具有臨床意義的指需要手術治療的病理性乳頭溢液。其多見的原因有導管內乳頭狀瘤，乳頭狀瘤病，導管擴張癥及乳管慢性炎癥、乳腺導管癌。其中導管擴張不需手術治療。雖不同疾病有各自臨床表現，但病理性溢液多表現為單側乳房，單孔自發性溢液，通常呈持續性，溢液量多。溢液表現為漿液性、漿液血性、血性或渾濁樣膿性。因乳頭溢液在臨床上常為乳腺疾病的單一臨床表現，而臨床查體以及彩超及鉬靶攝片往往不能發現病變，未能有效的診斷。

在既往診斷常用的檢查方法有溢液涂片細胞學檢查和乳管造影檢查[2-3]，通過兩種檢查發現占位性病變后通過手術切除行病理檢查進一步而證實，但二種方法有其明顯的局限性。通過乳頭溢液行涂片細胞檢查得到細胞學檢查證據，其準確率約80%，但其診斷陽性率較低，敏感性差[4]，在臨床上并不實用；乳管造影通過向乳管注入造影劑后獲取X線圖像，靈敏度高達84.3%，是一個重要的診斷方法。但是無法準確的定位病變導管，從而導致手術范圍不好確定，常常造成手術切除范圍過大，另其漏診率較高，國內沈坤煒等報告漏診率可達9%。而乳管鏡檢查可以在直視下觀察乳腺導管腔內壁的情況，并能達到Ⅳ級乳管，另通過乳管鏡檢查能較準確的予以體表定位，并可及時取得實時圖像并予以保存，從而進一步提高乳頭溢液病因診斷的準確性，從而縮小了手術范圍。本組鏡下診斷的 4 例導管內癌，4例均為血性溢液，乳管鏡表現為導管內紅色實性占位性病變，腫塊表面不光滑，呈現不規則狀，部分表面可見出血，周圍關閉僵硬欠光滑，瘤體周圍毛細血管豐富；瘤體阻塞管腔時，上游有新鮮血液流出，與相關文獻報道相符合。本組漏診1例導管內癌患者乳管鏡表現為導管內乳頭狀瘤表現，導管出現節段性乳管僵硬，并位于末端乳管，操作中出現進鏡困難，這也是造成漏診的原因之一。對于乳管內乳頭狀瘤因為其有惡變的可能，須高度重視，發現后應積極手術治療。在檢查中經手術切除和經過病理檢查，我們發現鏡檢結果與病理結果的符合率較高，乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病以及導管內癌的陽性預測值分別為91.18%，81.81%和80%，明顯高于乳管造影，與相關報道一致。

通過本文手術和病理相結合的研究，對于臨床上自發性乳頭溢液的患者我們認為應行乳管鏡檢查，因其自身的優勢，可以發現乳管造影及溢液涂片細胞學檢查不出來的疾病，能確定乳管變異及末梢乳管內的病變；直觀的從體表進行較為準確的定位，摒棄了以往向溢液乳管注入染料，再根據乳腺組織染色選擇區段切除而造成的手術范圍過大的手術方式。我們認為乳管鏡的應用對于乳頭溢液的的乳腺疾病有明確的指導意義。

參考文獻：

[1]雷玉濤，趙瑾，趙紅梅，等.導管內惡性腫瘤的乳管鏡下表現分析[J]；癌癥進展，2008，6（3）：306-308.

[2]劉霞.乳管內視鏡及薄層液基細胞學檢查在乳管溢液的診斷及治療（附298例報告）[J].醫學理論與實踐，2011，24（10）：1180-1181.

[3]姜軍，賀青卿.乳頭溢液的病因及鑒別診斷[J]；中國實用外科雜志，2005，25（2）：70-72.

編輯/張燕